Criado por Sergio Marinzeck, David Thompson, Tom Deeg e Tony McNamee
Este é um caso interativo com perguntas e respostas. Uma informação inicial é apresentada e algumas perguntas são colocadas (com alternativas) sem as respostas para que você possa pensar, investigar e discutir. Após alguns dias as respostas são dadas junto com novas perguntas. Assinantes podem ver os vídeos associados e usar o fórum para discutir.
Garry é um surfista homem de 30 anos de idade que gosta de “pegar onda” no domingo de manhã. Não se recorda muito sobre o incidente salvo que a dor começou no lado direito da parte baixa do pescoço e escápula após 10 minutos do incidente. A dor e a rigidez se tornaram pior rapidamente forçando-o a sair do mar e aumentaram de maneira geral durante a próxima hora. Ele percebeu que sua cabeça estava inclinada e rodada para o lado esquerdo e qualquer movimento fora desta posição aumentava significativamente sua dor no lado direito do pescoço (veja fig. 1).
Teve uma noite de sono muito agitada com dificuldade em obter uma posição confortável. Se apresentou a você fisioterapeuta na manhã seguinte. Ele havia obtido um alívio provisório tomando Neurofen (ibuprofeno) e com compressas quentes apesar de ainda permancer com o desvio cervical e não pode ir trabalhar. Ele é um carpinteiro e está trabalhando atualmente em construir uma residência.
Ele descreve a dor como uma dor constante profunda com dores “em fisgada” intermitentes durante movimentos de rotação particularmente para o lado direito e na extensão da cabeça. Não há nenhuma dor significativa no braço embora haja uma dor de cabeça ligeira no occipúcio direito. Não há nenhuma vertigem ou náusea ou formigamentos ou diminuição da sensibilidade. Ele joga rugby nos fins de semana e está na posição da primeira fila. Não teve nenhuma história passada significativa de traumatismo a seu pescoço. A saúde geral é normal.
Fig. 1 : Diagrama dos sintomas
Foto 1: Posição que o paciente se apresentou
Pergunta 1: Qual sua principal hipótese para esta lesão?
A) Irritação aguda das raízes C5 C6 do lado direito B) Lesão da articulação facetária direita C1/C2 C) Lesão / irritação do plexo braquial do lado direito D) Lesão da articulação facetária direita C2/C3 E) Lesão do disco cervical
Resposta 1:
D) Lesão da articulação facetária direita C2/C3: a hipótese mais provável é um travamento cervical agudo repentino no nível C2/3 ou abaixo. Um pinçamento do tecido meniscóide interfacetário é uma explicação possível.
Pergunta 2: Considerando que o paciente não apresenta dor no membro superior, formigamento e perda de sensibilidade, iria você excluir competamente a possibilidade de envolvimento neural neste paciente?
A) Sim B) Não
Resposta 2:
B) Não: Ainda que não haja indicação de perda de condução do trato neural, é possível que este tecido ainda seja fonte de dor por irritação mecânica ou química.
Pergunta 3: Que testes físicos lhe dariam mais informação sobre a possibilidade de envolvimento neural num caso como este?
A) Exame manual da condução neural B) Avaliação do movimento intervertebral fisiológico e acessório passivo C) Testes de provocação do trato neural D) Movimento ativos
Resposta 3:
C) Testes de provocação do trato neural: provocar o trato neural e observar sua resposta dá indicação da falta de capacidade deste sistema em suportar forças mecânicas e pode implicá-lo como a fonte de dor.
Pergunta 4: Que parte do exame físico você provavelmente colocará mais ênfase?
A) ADM ativa B) Avaliação passiva do movimento fisiológico C) Avaliação passiva do movimento acessório D) Exame neurológico E) Força e compimentos musculares
Resposta 4:
B) Avaliação passiva do movimento fisiológico: esta avaliação lhe dará informação sobre qual ou quais segmentos estão envolvidos e que direção do movimento está mais afetada.
Pergunta 5: Qual você considera ser o mecanismo principal subjacente aos sintomas?
A) Neurogênico periférico B) Mecânico nocicpetivo C) Isquêmico nociceptivo D) Inflamatório nociceptivo
Resposta 5:
B) Na dor mecânica nociceptiva as terminações nervosas podem ser distorcidas por pressões anormais ou tensão dos tecidos. O movimento aumenta este estímulo aumentando a dor. O inicio rápido dos sintomas também sugere este mecanismo. A saber, o mecanismo isquêmico também pode estar presente devido ao espasmo muscular produzindo um ambiente isquêmico.
Pergunta 6: Qual o provável prognóstico deste paciente?
A) Bom B) Ruim
Resposta 6:
A) BOM.
Já que: 1) o Paciente é jovem e ativo. 2) Não há sintomas neurológicos. 3) Não há história passada de trauma na cervical. 4) A saúde geral do paciente é boa.
Pergunta 7: Você limitaria seu exame físico neste paciente?
A) Sim B) Não
Liste as informações do exame subjetivo que lhe indicam o grau de irritabilidade do paciente.
Resposta 7:
A) Sim: Deve ser limitado considerando a irritabilidade de sua condição que pode ser assumida por:
1) Presença de postura antálgica. 2) Dor signficante com movimentos do pescoço. 3) AVD`s limitadas pela dor. 4) Dificuldade em dormir.
Exame Físico: movimentos ativos
Veja o video ao lado e responda as próximas perguntas
Pergunta 8: Com base no movimento ativo, qual movimento você julga estar mais comprometido?
A) Extensão B) Flexão C) Rotação para a direita D) Rotação para a esquerda E) Inclinação para a direita
Resposta 8:
E) Inclinação para a direita: O paciente tem zero graus de inclinação para a direita, mantém sua cabeça inclinada para a esquerda (posição antálgica) e exibe expressões facias de dor e desconforto durante este movimento.
Pergunta 9: Com base na deformidade, exame ativo e área sintomática, qual segmento você julga ser o mais provável como fonte dos sintomas?
A) C1/2 direita B) C1/2 esquerda C) C2/3 direita D) C7/T1 direita E) C5/6 esquerda
Resposta 9:
C) C2/3 direita: O padrão antálgico de rotação e inclinação ipsilateral em típico dos travamento agudos cerivais em cervical média ou baixa. No caso deste paciente a inclinação e rotação para a esquerda procura "tirar a carga" do lado direito afetado. A saber o acometimento de C1/2 costuma se apresentar com inclinação e rotação contralateral (mov. associado padrão), padrão este chamado em inglês de deformidade "cock robin". Os níveis C5/6 ou C7/T1 não correspondem a área sintomática deste paciente.
Pergunta 10: Qual seria a técnica manual mais apropriada para o tratamento inicial deste paciente?
A) C2/3 mobilização em rotação para a esquerda B) C2/3 mobilização em rotação para a direita C) C2/3 mobilização em inclinação para a direita D) C2/3 manipulação gapping do lado esquerdo E) Nenhuma técnica manual deveria ser aplicada neste momento
Resposta 10:
A) C2/3 mobilização em rotação para a esquerda: Um travamento agudo cervical espasmódico irá responder melhor para uma técnica que "abra" o segmento afetado. "Fechar" o segmento ou ir em direção ao bloqueio irá aumentar a dor e o espasmo. As técnicas iniciais devem ser suaves e toleradas pelo paciente. A técnica irá deslizar a superfície articular facetária numa direção ântero-superior em relação a vértebra C3.
Pergunta 11: Sobre a prescrição de exercícios (específicos para a cervical) neste momento para este paciente.
A) Não devem ser utilizados agora pois vão agravar a condição B) Devem ser feitos alongamentos gerais para os músculos cervicais C) Devem ser feitos de forma terapêutica específica e dentro do limite da dor do paciente
Resposta 11:
C) Devem ser feitos de forma terapêutica específica e dentro do limite da dor do paciente: Exercícios terapêuticos são essenciais na reabilitação cervical e para um paciente com disfunções mêcanicas / musculoesqueléticas cervicais sem sinais graves ou patologia séria, devem ser inciados o mais breve possível.
Pergunta 12: Colar cervical é indicado para este paciente para os próximos dias?
A) Sim B) Não
Resposta 12:
B) Não: Colar cervical não é indicado. A mobilização precoce resulta em melhor prognóstico para este paciente. Em traumas mais graves (ex: como "Chicote") o colar cervical pode ser usado em início mas deve também ser abandonado o mais breve possível.
Pergunta 13: A mobilização cervical anterior foi realizada por 3 séries de 60 segundos cada. A dor do paciente ao repouso teve uma redução muito pequena. Na reavaliação, a deformidade postural, ADM ativa e movimentos passivos fisiológicos não mudaram. Com estas informações, qual procedimento você acha mais apropriado fazer agora com este paciente?
A) C2/3 mobilização em rotação para a direita B) C2/3 manipulação a direita "gap" ("separação") C) A mobilização C2/3 para a esquerda deve ser insistida uma segunda vez D) Nenhuma técnica deve ser usada mais neste paciente já que há o risco de apenas agravar
Resposta 13:
B) C2/3 manipulação "gap" a direita: A mesma técnica insistida uma segund avez não deve provocar resultados e a a técnica não deve ser feita para a direita devido ao espasmo. A manipulação "abrindo o segmento" deve ser tentada. A mesma é feita criando inclinação para a esquerda (depois do travamento) abrindo o segmento do lado direito.
Conclusões:
Este paciente foi finalmente tratado. A técnica produziu resultado com a melhor imediata dos sintomas. O paciente recebeu instruções de exercícios específicos e os mesmos devem ser repetidos por alguma semanas para evitar a reincidência. Conselhos sobre o uso da cervical em sua vida diária também foram dados.
Cometários sobre o caso do Prof. Sergio Marinzeck: O processo de raciocinio clínico forma a base do êxito do tratamento em fisioterapia manipulativa e musculoesqueletica. Um paciente não tem sua condição tratada por uma técnica manual bem feita. O sucesso depende da percepção e interpretação do clínico da apresentação subjetiva e física do paciente que definem a escolha da terapêutica. Sugestões sobre outros pacientes são bem vindas para que possamos trabalhar com o processo novamente!
