Várias pesquisas já confirmaram mudanças no controle dos músculos flexores cervicais profundos em pacientes com dor cervical e, como resultado, permitiram o desenvolvimento de exercícios terapêuticos eficazes baseados em evidências para tratar tais disfunções. No entanto, o conhecimento sobre a forma como os músculos extensores profundos se comportam em pacientes portadores de distúrbios cervicais é mais escasso.

Sabe-se que mudanças estruturais, como maior concentração de gordura intramuscular, área da seção transversal variável e maior proporção de fibras do tipo II foram observados nos extensores cervicais profundos de pacientes com dor no pescoço, em comparação com controles saudáveis. Sendo assim estes resultados sugerem que o comportamento dos extensores profundos podem estar alterados em pacientes com dor cervical.

De acordo com esta hipótese, uma recente série de estudos confirmaram que os pacientes com dor exibem ativação reduzida dos extensores cervicais profundos, bem como padrões de ativação menos definidos.

Um recente artigo publicado esse ano no Manual Therapy Journal traz uma análise desses estudos e fornece uma interessante visão geral das várias mudanças estruturais e funcionais nos músculos extensores cervicais profundos, documentados em pacientes com dor cervical. Confirmando que tais músculos tem sim um papel estabilizador cervical e podem estar relacionados a quadros álgicos.

Além disso, são apresentadas recomendações pertinentes para o tratamento da disfunção muscular em pacientes com tal dor.

Esse artigo pode ser visto na sessão de artigos do nosso site, com as diversas referências dos estudos sobre musculatura extensora cervical profunda.

 Schomacher J, Falla D. Man Ther. 2013 Oct;18(5):360-6

Mais um estudo que corrobora com o sucesso do tratamento conservador em oposição ao tratamento cirúrgico é publicado.

Em um blog anterior vimos esse sucesso para lesões no menisco e agora Kuhn et al publicaram no Journal of Shoulder and Elbow Surgery uma importante pesquisa que mostra grande vantagem do tratamento conservador nas rupturas do manguito.

Tais estudos vêm para favorecer cada vez mais nossa profissão e embasar nossas decisões.

Objetivo: Avaliar a eficácia de um programa de fisioterapia específico no tratamento não cirúrgico de ruptura total atraumática do manguito rotador através de um projeto de estudo de coorte prospectivo multicêntrico.

Materiais e Métodos: Pacientes com rupturas totais atraumáticas do manguito rotador que consentiram em se inscrever, forneceram informações via questionário sobre dados demográficos, as características dos sintomas, comorbidades, vontade de passar por cirurgia, e as avaliações de resultados relacionados ao paciente (pontuações SF-12, Western Ontario do Manguito Rotador WORM, Cirurgiões Americanos de Ombro e Cotovelo CAOC, Avaliação Única de Avaliação Numérica AUAN e Escala de Atividade do Ombro). Médicos registraram exames físicos e dados de imagem. Pacientes iniciaram um programa de fisioterapia desenvolvido a partir de uma revisão sistemática da literatura e retornaram para avaliação após 6 e 12 semanas. Nessas visitas, os pacientes poderiam escolher entre uma das 3 opções: (1) curados (nenhum acompanhamento formal era programado), (2) melhores (continuar a terapia com reavaliação prevista para 6 semanas), ou (3) nada melhor (cirurgia oferecido) . Os pacientes foram contatados por telefone em um e dois anos para determinar se eles foram submetidos à cirurgia desde sua última visita. Um teste assinado de classificação Wilcoxon, com correção de continuidade foi utilizado para comparar resultado inicial de 6 semanas e de 12 semanas nas pontuações.

Resultados: A amostra é composta de 452 pacientes. Resultados relatados pelos pacientes melhoraram significativamente em 6 e 12 semanas. Pacientes eleitos a realizar cirurgia representaram menos de 25%. Pacientes que decidiram fazer a cirurgia geralmente o fizeram entre 6 e 12 semanas, e poucos fizeram a cirurgia entre 3 e 24 meses.

Conclusão: O tratamento conservador com este protocolo de fisioterapia é eficaz para tratar rupturas totais atraumáticas do manguito rotador em aproximadamente 75% dos pacientes acompanhados por 2 anos.

Muito recentemente foi publicado na revista Manual Therapy um estudo muito interessante que aborda o polêmico tema da sustentação do arco longitudinal medial do pé. Muito se sabe a respeito da importância de uma boa sustentação desse arco plantar para a reabilitação de diversas condições. No entanto além disso, muito se discute a respeito de qual o melhor maneira de promover a formação e manutenção do arco. Sendo assim trazemos esse estudo que apresenta achados muito úteis a essa discussão.

Resumo

Um programa de treinamento específico com ênfase no recrutamento neuromuscular dos músculos intrínsecos do pé, usualmente conhecido como exercício do “pé curto” (EPC) (Short-foot exercise), tem sido sugerido como um meio para fornecer suporte dinâmico ao arco longitudinal medial (ALM) durante tarefas funcionais. Um design de estudo com um único grupo, usando medidas repetidas pré e pós-intervenção foi utilizado para determinar se um programa de treinamento de 4 semanas da musculatura intrínseca do pé afetaria a quantidade de queda navicular (QN), aumentaria o índice de altura do arco (IAA), melhoraria o desempenho durante uma manobra de alcance funcional unilateral, ou a avaliação qualitativa da capacidade de manter a posição de arco na postura em pé sobre um único membro em um coorte assintomático.

Vinte e um indivíduos assintomáticos (42 pés) completaram o programa de treinamento EPC de 4 semanas. A queda navicular dos sujeitos diminuiu em média de 1,8 mm após 4 semanas e 2,2 mm após 8 semanas (p <0,05). IAA aumentou de 28 para 29% (p <0,05). Desempenho da musculatura intrínseca do pé durante uma atividade de balanço estático unilateral melhorou de um grau moderado para bom (p <0,001) e indivíduos experimentaram uma melhora significativa durante o equilíbrio funcional e tarefa de alcance em todas as direções, com exceção de um alcance anterior (p <0,05 ).

Este estudo oferece evidências preliminares que sugerem que o treinamento EPC pode ter valor no suporte estático e dinâmico do ALM. Mais pesquisas sobre o valor desse tipo de exercício de intervenção na postura do pé ou sobre populações de pacientes com patologia específica são justificadas.

Uma das possíveis críticas a ser feita ao estudo é que a altura navicular (ou medidas associada ao arco do pé) não foram avaliadas durante atividades funcionais como caminhar ou correr por exemplo, atividades que se atribui geralmente uma importância grande para a geração de disfunções associadas às mudanças do arco do pé. Futuros estudos devem avaliar isso.

Outros métodos são usados por fisioterapeutas para a elevação do arco.  A bandagem e a pamilha são exemplos. A saber em um outro blog deste site abordamos o uso da pamilha com uma comparação entre a pré-fabricada e a individualizada(Menz de 2009). A saber não houve diferença entre as mesmas (apesar da individualizada custar 3 vezes mais no geral). Veja em:

http://www.terapiamanual.com.br/blog/palmilha-personalizada-ortese-e-mais-cara-mas-nao-demonstra-ser-melhor-do-que-a-pre-fabricada-padrao/

Tal estudo está aqui exposto em seu resumo e pode ser conferido na íntegra na sessão de artigos para membros.

Introdução

Se a meniscectomia parcial artroscópica para pacientes sintomáticos com uma ruptura meniscal e osteoartrite de joelho resultada em melhores resultados funcionais do que o tratamento não cirúrgico?

Métodos

Foi realizado um estudo multicêntrico, randomizado, controlado envolvendo pacientes sintomáticos com 45 anos ou mais com uma ruptura meniscal e evidência de osteoartrite leve a moderada na imagem. Foram designados aleatoriamente 351 pacientes para cirurgia e fisioterapia pós-operatória ou a um regime de fisioterapia padronizado (com a opção de passar para a cirurgia, a critério do paciente e do cirurgião). Os pacientes foram avaliados em 6 e 12 meses. O resultado primário foi a diferença entre os grupos no que diz respeito à alteração do Índice de Osteoartrite das Universidades de Western Ontario e McMaster (WOMAC) que dá pontuação a funcionalidade física (variando entre 0 e 100, com valores mais elevados indicando sintomas mais graves) 6 meses após a randomização.

Resultados

Na análise da “intenção de tratar”, a melhora média na pontuação WOMAC após 6 meses foi de 20,9 pontos (intervalo de confiança [IC] de 95%, 17,9 a 23,9) no grupo cirúrgico e 18,5 (IC 95%, 15,6 a 21,5) no grupo de fisioterapia (diferença média, 2,4 pontos, IC 95%, -1,8 a 6,5). Aos 6 meses, 51 participantes do estudo, que foram designados para apenas fisioterapia (30%), foram submetidos à cirurgia e nove pacientes designados para cirurgia (6%) não foram submetidos à cirurgia. Os resultados a 12 meses, foram semelhantes aos de 6 meses. A frequência de eventos adversos não diferiu significativamente entre os grupos.

Conclusão

Na análise da “intenção de tratar”, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos de estudo com relação a melhora de função após 6 meses.

Com base neste estudo concluí-se que cirurgia para lesões meniscais ou osteoartrose não é melhor do que fisioterapia no tratamento destas condições. Os fisioterapeutas têm a seu dispor mais uma evidência para sugerir ao seus pacientes a procura pelo tratamento conservador para estas condições.

Um alvo de pesquisa já a alguns anos é a cavitação que ocorre durante as manobras de manipulação. Essa é uma questão que para alguns profissionais ainda representa incertezas, tais quais, se há necessidade do barulho para que haja efeito ou qual a localização exata da qual provém o som.

Em vista disso apresentamos um artigo muito interessante, publicado este ano, que aborda muito bem o tema, avaliando entre outras coisas a localização do som da cavitação na coluna cervical alta.

Sons de cavitação múltiplos e bilaterais durante manipulação da cervical alta

Musculoskeletal Disorders 2013, 14:24

James Dunning, Firas Mourad, Marco Barbero, Diego Leoni, Corrado Cescon and Raymond Butts

Introdução: O som audível produzido durante uma manipulação de alta velocidade e baixa amplitude (thrust) é comum. No entanto nenhum estudo investigou até agora a localização do som da cavitação durante a manipulação da coluna cervical superior. O principal objetivo foi determinar qual lado da coluna que cavita, durante a manipulação (thrust) de C1-2. Objetivos secundários foram calcular a média do número de sons, a duração da manipulação (thrust) da cervical superior e a duração de uma única cavitação.

Métodos: Dezenove participantes assintomáticos receberam duas manipulações (thrust) cervicais, visando o lado direito e esquerdo da articulação de C1-2 respectivamente.  Microfones montados na pele foram colocados bilateralmente sobre o processo transverso de C1 e sinais de ondas de som foram gravados. Identificação do lado, duração, e numero de sons audíveis foram determinados por analises simultâneas de espectogramas com feedback de áudio usando software personalizado, desenvolvido no  software Matlab.

Resultados: Sons audíveis bilatérias foram detectados em 34 (91,9%) das 37 manipulações, enquanto sons audíveis unilaterais foram detectados em apenas 3 (8.1%) manipulações;isto é, a cavitação foi significativamente (P<0,001) mais provável de ocorrer bilateralmente do que unilateralmente. Das 132 cavitações, 72 ocorreram ipsilateral e 60 contralateral a articulação C1-2 visada.  Em outras palavras, a cavitação não foi mais provável de acontecer no lado ipsilateral do que contralateral (P=0,294). O número médio de sons por manipulações (thrust) rotatórias de C1-2 foi 3,57 (95% CI: 3.19, 3.94) e o numero médio de sons por sujeito seguindo ambas C1-2 manipulações foram 6,95 (95% CI: 6.11, 7.79). A duração média de um único som audível foi 5,66ms (95% CI: 5.36, 5.96).

Conclusão: Cavitações foram significantemente mais prováveis de acontecer bilateralmente do que unilateralmente durante manipulação (thrust) da cervical alta. A maioria dos sujeitos produziram 3-4 sons audíveis durante uma única manipulação (thrust) rotatórias visando a articulação direita ou esquerda de C1-2; sendo assim praticantes de terapia manipulativa espinhal devem esperar múltiplos sons audíveis quando realizam manipulação thrust da cervical alta na articulação atlanto-axial. Além disso, a abordagem tradicional da terapia manual visando uma única faceta articular, ipsilateral ou contralateral, da coluna cervical superior pode não ser realista.

O II COBRAFIMM (São Paulo 14 a 17 de Novembro de 2013) foi um congresso de importância e diversos trabalhos de qualidade foram apresentados. Uma das questões presentes na literatura hoje é o efeito que manipulações torácicas (entre outras) podem produzir na ação motora ou sensitiva em regiões remotas como a cervical, crânio e aparato mastigatório.

O seguinte artigo (disponível em nossa seção ARTIGOS!) discute esta questão.

EFEITO IMEDIATO DA TÉCNICA DE MANIPULAÇÃO TORÁCICA ALTA SOBRE A CO-CONTRAÇÃO DOS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS

Amanda Carine Packer, Paulo Fernando Pires, Almir Vieira Dibai Filho, Ester Moreira de Castro, Delaine Rodrigues Bigaton

Introdução: A disfunção temporomandibular (DTM) é caracterizada por alterações nos músculos mastigatórios, articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas. A coluna torácica estabelece relações anatômicas, biomecânicas e neurológicas indiretas com a ATM. A manipulação torácica é uma técnica muito utilizada na prática clínica, devido aos seus inúmeros benefícios, além disso, os efeitos biomecânicos da manipulação em determinado segmento vertebral podem influenciar segmentos adjacentes.

Objetivo: Avaliar o efeito imediato da técnica de manipulação torácica alta sobre a co-contração dos músculos mastigatórios.

Material e métodos: Foram selecionadas 20 mulheres, com idade média de 24.7 ± 5.88 anos, com diagnóstico de DTM muscular de acordo com o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). As voluntárias foram randomizadas aleatoriamente em Grupo Experimental (n=10) no qual receberam uma manipulação da coluna torácica alta (T1) e Grupo Placebo (n=10) no qual foi realizada uma manobra sem efeito terapêutico. Todas as voluntárias foram submetidas à avaliação eletromiográfica dos músculos mastigatórios em máxima contração voluntária isométrica, antes e imediatamente após a aplicação da técnica. Realizou-se o cálculo da co-contração para os músculos masseteres e temporais, sendo esses valores convertidos em porcentagem. Após a conversão, foi aplicado o teste de Shapiro-Wilk seguido de Friedman para as comparações intragrupo e teste de Mann-Whitney para comparações entre os grupos. O processamento dos dados foi realizado por meio do software BioEstat^®, versão 5.0, considerando-se um nível de significância 5%.

Resultados: Observa-se que durante contração voluntária de máximo apertamento dental, não houve redução da co-ativação do músculo supra-hióideos, em relação à atividade dos músculos temporais e masseteres, quando comparados os períodos pré e pós-manipulação, bem como se comparando os grupos manipulação e placebo (p < 0.05).

Conclusão: De acordo com a metodologia empregada e a população estudada, pode-se concluir que a hipótese do trabalho não foi confirmada, uma vez que técnica de manipulação torácica alta não promoveu redução da co-contração dos músculos mastigatórios em mulheres com DTM.

Veja o artigo completo clicando AQUI!

Rev Neurol. 2009 Oct 16-31;49(8):405-8. Martínez-Salio A, Moreno-Ramos T, Díaz-Sánchez M, Porta-Etessam J, González de la Aleja J, Gutiérrez-Gutiérrez G, Calandre-Hoenigsfeld L.

INTRODUÇÃO:

Meralgia paraesthetica  é uma patologia que é considerada em visitas a serviços ambulatoriais. Não obstante, o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico desta condição permanecem um tanto obscuros. 

PACIENTES E MÉTODOS:

Um estudo retrospectivo foi conduzido que envolveu 140 pacientes. Os dados foram coletados a respeito dos aspectos demográficos, da apresentação clínica, do estudo diagnóstico, da etiologia, do tratamento e da progressão. 

RESULTADOS:

Houve uma predominância de homens com uma idade média de 54 anos. O tempo médio de follow-up foi de 25 meses. Os sintomas que foram relatados: diminuição da sensibilidade, dor ardente, pinicante no território do nervo. Hipoestesia foi o sinal mais freqüente encontrado no exame. A história de uma outra neuropatia compressiva existiu em 13.6% dos pacientes.  A causa mais comum foi espontânea e somente três casos foram encontrados ser secundários a uma lesão estrutural. Um terço dos pacientes recebia o tratamento farmacológico. Embora a apresentação clínica fosse benigna, na maioria dos casos tendeu a tornar-se crônica. Os pacientes tratados farmacologicamente não mostraram uma melhoria significativa em comparação com aquelas que não foram dadas o tratamento. Os dados mais importantes para a melhoria da apresentação clínica foram a identificação e a correção dos fatores que precipitam a compressão do nervo. 

CONCLUSÕES:

A Meralgia Paraesthetica   é uma patologia benigna mas com uma tendência a  tornar-se crônica que responde mal ao tratamento farmacológico. É importante identificar e corrigir fatores mecânicos e somente em uns casos excepcionais ela é secundário a uma lesão estrutural.

Em uma revisão recente da Cochrane o que se encontrou foi:

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD004159. Treatment for  Meralgia Paraesthetica. Khalil N, Nicotra A, Rakowicz W.

BACKGROUND:

A Meralgia paraesthetica  é uma síndrome clínica para que um número de tratamentos estão sendo utilizados, incluindo medidas conservadoras, injeção de corticosteroide com anestésico local e cirurgia. Nós apontamos examinar a evidência para a eficácia relativa destas intervenções.

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ESTRATÉGIA DE BUSCA:

Nós procuraramos no Cochrane Neuromuscular Disease Group Trials Register (Abril 2008), MEDLINE (1 de janeiro de 1966 a 18 de abril de 2008), EMBASE (1 de janeiro de 1980 a 12 de maio de 2008) e CINAHL (1 de janeiro de 1980 a 12 de maio de 2008) por estudos controlados randomisados. Os estudos não-aleatorizados foram identificados procurarando no MEDLINE (1 de janeiro de 1966 a 18 de abril de 2008) e EMBASE (1 de janeiro de 1980 a 12 de maio de 2008).

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO:

Nós fomos incapazes de identificar experimentações controladas randomizadas ou quase- randomisadas. Nós procuramos conseqüentemente os estudos observacionais de alta qualidade que encontram os seguintes critérios: (1) ao menos cinco casos com follow-up. (2) ao menos de três meses após a intervenção (eventualmente). (3) Ao menos 80% dos casos foram avaliados a longo prazo.

RESULTADOS PRINCIPAIS:

A cura ou a melhoria foram descritas em estudos observacionais da alta qualidade: (1) um único estudo descreve a melhoria espontânea em 20 (69%) de 29 cases.(2) quatro estudos que avaliam a injeção do corticosteroide e anestésico local encontraram melhoria em 130 (83%) de um total combinado de 157 casos. (3) Os tratamentos cirúrgicos foram encontrados para ser benéficos em 264 (88%) de  300 casos tratados com a descompressão (nove estudos); e 45 (94%) de 48 casos tratados com a  neurectomia (três estudos). (4) 99 (97%) de 102 pacientes com a Meralgia paraesthetica   iatrogênica se recuperaram completamente (três estudos).

CONCLUSÕES DOS AUTORES:

Na ausência de experimentações controladas ou quase-aleatorizadas publicadas, a base da evidência objetiva para escolhas do tratamento na Meralgia paraesthetica   é fraca. Os estudos observacionais de alta qualidade relataram melhora por injeção local de corticosteroide e de intervenções cirúrgicas (descompressão ou neurectomia do nervo), entretanto resultados similares foram relatado sem nenhuma intervenção.

Em nossa busca não foram encontrados estudos específicos que avaliaram o tratamento fisioterapêutico em relação a esta condição (ex: mobilizações neurais, recursos descompressivos locais, exercícios, ergonomia e AVD’s).

Em essência a literatura é escassa em relação ao assunto mas considerando também as incapacidades e dúvidas em relação ao tratamento cirúrgico ou medicamentoso é sugerível que o fisioterapeuta tenha uma papel importante na avaliação e tratamento desta condição.

Nos últimos 20 anos vários estudos usando RM (ressonância magnética) e tomografia foram feitos em indivíduos normais que participam de diversas atividades diferentes. Foi determinado que um grande número destes indivíduos, que não tem qualquer dor lombar, tinham um percentual grande de herniações e/ou protrusões (1-8).

Em 1995 Fraser et al conduziram um estudo em que pacientes com dor lombar e hernição de disco receberam cirurgia, injeção ou injeção placebo. Após 10 anos ele reavaliou os pacientes e grande parte deles ainda tinham hérnias discais mas ela nao tinha nenhuma relação com o bem estar do paciente. Em outras palavras, muitos pacientes que estavam se sentindo bem ainda continuavam com as herniações no disco.

Em um estudo prestigioso que foi publicado por Jenson e Modic em 1994 no conceituado New England Journal of Medicine, eles usaram ressonância magnética em 98 indivíduos assintomáticos (sem dor) e encontrarm que 52% tinham deformações do disco e 27% tinham protrusões discais.

No estudo de Weshaupt e Boos 1994, eles pegaram 60 pessoas aleatórias (ideade média de 35 anos) que nunca tiveram dor lombar em suas vidas. Após a ressonância os achados foram que 24% tinham deformações do disco, 40% tinham protrusões e 18% tinham extrusões do disco.  Em outro estudo consagrado de Boos et al em 1995, ele avaliou indivíduos que não tinham dor lombar ou ciática e que aplicavam grande estress em sua coluna devido ao trabalho (carregadores por exemplo). Sua conclusão foi que 76% destes indivíduos tinham pelo menos 1 protrusão ou extrusão do disco. Destes indivíduos 24% tinham imagens claras de compressão da raíz nervosa pelo disco, ainda que não tinham qualquer queixa de dor lombar ou ciática.

COMPILAÇÃO DOS ACHADOS

Abaixo segue a compilação dos estudos que avaliaram a presença de alterações no disco em pessoas normais (sem dor lombar ou ciática):

CONCLUSÃO

É importante que os profissionais da área de saúde procurem entender e objetivar o tratamento da dor lombar não apenas pela presença de protrusões ou herniações do disco intervertebral. A dor lombar

e a ciática são multifacetárias, e ainda que possam conter elementos biológicos e mecânicos (extrusões severas podem sim causar dor e disfunção num paciente), outros elementos importantes e reconhecidos hoje estão em ação, como a função da coluna (controle motor, ação e estabilização), adaptação da mesma ao meio físico e social do paciente, mecanismos de dor em operação e aspectos psicosociais.

Sergio Marinzeck Ft, M.Phty (Manip), MPA, IFOMPT

Referências

Jensen MC, et al. “MRI imaging of the lumbar spine in people without back pain.” N Engl J Med – 1994; 331:369-373

Boden SD et al. “Abnormal magnetic resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: A prospective investigation.” J Bone Joint Surg Am 1990; 72A:403-408

Weishaupt D et al. “MRI of the lumbar spine: Prevalence of intervertebral disc extrusion and sequestration, nerve root compression and plate abnormalities, and osteoarthritis of the fact joints in Asymptomatic Volunteers.” Radiology – 1998; 209:661-666

Boos N, et al. “1995 Volvo Award in clinical science: The diagnostic accuracy of MRI, work perception, and psychosocial factors in identifying symptomatic disc herniations.” Spine – 1995; 20:2613-2625

Powell MC, et al. “Prevalence of lumbar disc degeneration observed by magnetic resonance in symptomless women.” Lancer – 1986; 2:1366-7

Boos N, et al. “Natural history of individuals with asymptomatic disc abnormalities in MRI: Predictors of low back pain-related medical consultation and work incapacity.” Spine 2000; 25:1484

Borenstein G, Boden SD, Wiesel SW, et al. “The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic individuals: A 7-year follow-up study. J Bone Joint [am] 2001; 83:320-34

Wiesel SW, et al. “A study of computer-associated tomography: I. The incidence of positive CAT scans in asymptomatic group of patients.” Spine 1984;9:549-51

Wood KB, et al. ‘Magnetic resonance imaging of the thoracic spine. Evaluation of asymptomatic individual s.’ J Bone Joint Surg Am. 1995 Nov;77(11):1631-8

Fraser RD, Sandhu A, Gogan WJ. ‘Magnetic resonance imaging findings 10 years after treatment for lumbar disc herniation.’ Spine 1995 Mar 15;20(6):710-4.

Um revisão sistemática da literatura foi feita incluindo 55 estudos (Hoayan et al Euro J Spine 2010). Os achados mais frequentes foram dor próximo ao trocânter, dor á palpação próximo a saida no n. isquiático, agravo da dor ao sentar e agravo com manobras que colocam tensão no músculo piriforme.

Ainda que nenhum dos estudos tenha apresentado provas imaginológicas  ou clínicas contundentes de boa validade ou confiabilidade para um diagóstico definitivo desta síndrome, o volume de casos e os sintomas típicos e reconhecidos por vários clínicos tendem a apoiar a existência da condição. O diagnóstico diferencial parece ser crucial para sua confirmação já que a compressão do n. isquiático ou suas raízes é geralmente provocada por alterações lombares. Se estas não são encontradas isso tende a direcionar o clínico para a “síndrome do piriforme”.

Assim com o diagnóstico é obscuro o tratamento também é. Não há boas evidências para o tratamento cirúrgico (Hoayan et al Euro J Spine 2010), e as evidências são pobres também para o tratamento conservador (Cramp et al Phys Ther Rev 2007).

Os clínicos, principalmente fisioterapeutas,  não devem se inibir por falta de evidências em relação a esta condição. A mesma é clinicamente reconhecida por diversos clínicos e considerando que não há alterações estruturais ou anátomo-patológicas identificáveis, o tratamento conservador ainda parece ser a melhor opção.

Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2010 Dec;19(12):2095-109. Epub 2010 Jul 3.

Cramp F, Bottrell O, Campbell H et al (2007) Non-surgical management of piriformis syndrome: a systematic review. Phys Ther Rev 12:66–72

Introdução: A câimbras noturnas tendem a aumentar com o avanço da idade. As causas são desconhecidas mas fatores precipitantes são reconhecidos como um desequilíbrio eletrólito (Monderer et al 2010), substâncias como diuréticos, morfina, estóides e lítio (Butler et al 2002, Kanaan and Sawaya 2001, Monderer et al 2010) e inatividade física (Monderer et al 2010, Sontag and Wanner 1988). A quinina e a hidroquinona se mostraram moderadamente eficazes em reduzir as câimbras (El-Tawil et al 2010, van Kan et al 2000) mas podem produzir efeitos colaterais severos.

Participantes: Oitenta adultos com mais de 55 anos com câimbras na perna noturnas que não foram tratados com a quinina.

Intervenção: Grupo experimental fizeram alongamentos da panturrilha e dos isquiotibiais imediatamente antes de ir dormir, por seis semanas, todos os dias. O grupo controle não executou nenhum exercícios de alongamento específico. Ambos os grupos continuaram outras atividades usuais.

Medidas do resultado: Os participantes registraram a  freqüência de cãimbras  noturnas na perna em um diário. Os participantes igualmente registraram a severidade da dor associada com as cãimbras em uma escala analógica visual de 10 cm onde 0 é sem dor e 10 a pior dor imaginável. Os eventos adversos também foram registrados.

Resultados: Todos os participantes terminaram o estudo. Em seis semanas, a freqüência de cãimbras noturnas diminuiu significativamente mais no grupo experimental (CI 0.6 a 1.8 de 95%). A severidade das cãimbras noturnas também diminuiu  significativamente mais no grupo experimental do que no grupo de controle, diferença média 1.3 cm (CI 0.9 a 1.7 de 95%) na escala analógica visual de 10 cm.

Conclusão: O alongamento noturno antes de ir dormir reduz a freqüência e a severidade de cãimbras na perna noturnas em adultos.

Referência: Stretching before sleep reduces the frequency and severity of nocturnal leg cramps in older adults: a randomised trial.  Joannes M Hallegraeff, Cees P van der Schans, Renee de Ruiter and Mathieu HG de Greef. Journal of Physiotherapy 2012 Vol. 58

Efeitos adversos de tratamentos mal relatados permitem que os  quiropratas criam uma imagem de positividade falsa, diz professor

Um estudo encontrou que os tratamentos da quiropraxia podem parecer mais seguros do que são realmente porque seus efeitos adversos são sub-relatados em experimentações médicas.

O relatório impróprio dos efeitos adversos de uma intervenção médica é anti-ético, disse Edzard Ernst, professor da medicina complementar na Faculdade de Medicina da Univerisdae  de Exeter, que conduziu a última análise. Isto tem permitido que os quiropratas criassem uma imagem falsa de segurança de seus tratamentos, disse.

Quiropratas usam a manipulação espinhal para tratar doenças dos músculos e das articulações. Alguns profissionais reivindicam que os tratamentos podem ser usados para tratar problemas de saúde mais gerais como cólica, asma e o choro prolongado em bebês.

Em sua última análise, a equipe de Ernst coletou dados de 60 estudos randomizados controlados (RCTs) da quiropraxia realizados de janeiro 2000 a julho 2011. Encontraram que 29 dos estudos não mencionaram nenhum efeito adverso do tratamento e, das 31 experimentações onde os efeitos adversos foram relatados, 16 relataram que nenhum havia ocorrido durante o estudo. Os resultados foram publicados  na edição de Abril de 2012 do New Zealand Medical Journal.

As normas de publicação de ensaios clínicos que todos os resultados adversos de uma intervenção médica devem ser publicados. Se uma intervenção é totalmente segura e não tem consequentemente nenhum efeito adverso, os investigadores deve relatar que não houve qualquer efeito adverso.

“Imagine se  você tem uma droga onde os efeitos adversos suaves sejam documentados e os efeitos adversos raros estejam sendo relatados nos estudos,” disse Ernst. “Então alguém faz uma experimentação nesta droga e não menciona qualquer efeito adverso. Isso é certamente anti-ético.

“Eu sinto que os quiropratas têm uma atitude estranha em relação  a segurança de suas intervenções. Quando você lê a literatura, você vê proclamações que a manipulação espinhal, de acordo com quiropratas, é 100% segura.”

Isto é apesar das centenas de estudos que documentaram problemas com o tratamento. “Aproximadamente 50% dos pacientes que vão a um quiroprata têm efeitos adversos, o que é um número enorme,” disse Ernst. “Além destes estes efeitos adversos razoavelmente suaves, que são basicamente dor no local da manipulação e a dor referida que dura somente um ou dois dias, nós temos aproximadamente 500-700 casos de complicações severas que foram relatadas.”

Com os movimento extremos  na cervical com a manipulação da quiropraxia, uma artéria pode desintegrar-se e conduzir a um derrame, um resultado já bem documentado na literatura médica. “Nós vemos somente o que está sendo publicado e isso pode somente ser a ponta do iceberg,” disse Ernst. “Se um neurologista vê um derrame e acredita que estêve associado com a quiropraxia – em 99.9% dos casos ele não publicará isso.”

Ernst disse o  sub relato dos efeitos adversos significa que as decisões sobre o melhor curso de tratamento para um paciente seriam difíceis. “As decisões terapêuticas devem ser tomadas não apenas ao considerar a eficácia mas sim ao pesá-la com o potencial para o dano. Você tem que fazer uma análise do risco-benefício. Quando não se relata os riscos, isso não pode ser feito de maneira robusta.”

A associação britânica da quiropraxia foi contatada para uma resposta ao estudo mas um porta-voz disse que foi incapaz de comentar a tempo para a publicação.

Nota de publicação: Este texto foi inteiramente e fielmente traduzido do original “Dangers of chiropractic treatments under-reported, study finds”, publicado no periódico The Guardian (http://www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2012/may/14/dangers-chiropractic-treatment-under-reported). Nosso grupo sugere que manipulações sejam feitas seguindo as normas e preceitos estabelecidos pela fisioterapia manipulativa ortopédica onde as caractrísticas de aplicação são apropriadas (mínima força e alavanca) e os riscos no paciente são considerados (contraindicações e risco/benefício).

Órtose para o pé: quanta customização é necessária?

Hylton B Menz. Journal of Foot and Ankle Research 2009, 2:23

Apesar dos avanços tecnológicos que alteraram significativamente as abordagens à avaliação da função do pé e manufatura das órteses para o pé [1,2], em verdade os próprios dispositivos mudaram surpreendentemente pouco no tempo. Não obstante, seria necessário um indivíduo muito corajoso para reivindicar que as órteses para o pé não são nada além do que palmilhas com marcas novas, particularmente quando uma indústria inteira é sustentada pela premissa que as órteses modernas do pé são de algum modo diferentes.

Parte da explicação para a paixão associada com as órteses do pé é que parecem ser eficazes para uma ampla gama de condições [3], e há poucas  experiências mais gratificantes  ao profissional de saúde do pé do que aliviar a dor crônica de um paciente com órteses quando todos tratamentos restantes falharam. Neste contexto, os clínicos podem talvez ser perdoados acreditando que sua abordagem individual à prescrição e à manufatura das órteses foi  responsável pelo resultado positivo, quando de fato é possível que outras abordagens poderiam ter funcionado igualmente bem.

Em geral, pode-se argumentar que há duas abordagens distintas à provisão das órteses para o pé: personalizadas ou pré-fabricadas – ainda que  abordagens não são de nenhuma maneira mutuamente exclusivas, já que os clínicos podem permutavelmente adotar um ou outra abordagem dependendo das necessidades e das preferências individuais dos pacientes.

Não obstante, a abordagem da órtese customizada do pé é baseado em duas premissas principais: (I) que a avaliação clínica pode identificar os déficits estruturais ou funcionais que podem contribuir ao desenvolvimento da condição que se apresenta, e (II) que a execução de várias caraterísticas de projeto na manufatura de uma órtese para o pé (isto é a “prescrição”) pode seletivamente modificar os aspectos da função do pé, aliviando desse modo os sintomas. Os proponentes de órteses pré-fabricadas discutiriam que, à exceção dos pacientes com anomalias morfológicas ou funcionais importantes, uma órtese genérica pré-fabricada alterará suficientemente a função do pé para conseguir resultados clínicos equivalentes na maioria das situações.

Há pouca dúvida que a fim de ser confortável ou eficaz, as órteses necessitam pelo menos ser de um tamanho e um contorno apropriado para aproximar a morfologia da superfície da planta do pé. Onde há divergência das duas escolas de pensamento, entretanto, é com relação às modificações do molde – uma variedade de sulcos, cunhas,  entalhes que alguns consideram ser um componente essencial da prescrição o que tem gerado grande debate [5,6].

De uma perspectiva por evidências em pesquisas, está ainda um pouco cedo para se concluir definitivamente qual abordagem das órteses para o pé fornece resultados clínicos melhores, porém é justo dizer que a abordagem de órteses personalizadas tem perdido sua força nos últimos anos. A base teórica e os procedimentos clínicos de avaliação de uso geral para prescrever órteses personalizadas foram seriamente questionados  [7-9], e diversos estudos randomizados controlados têm mostrado que órteses pré-fabricadas tem a mesma eficácia que as órteses personalizadas no cuidado da fascite plantar [10-12], e mais recentemente, a dor reumatóide do pé [13,14]. Embora os proponentes de órteses personalizadas discutam invariavelmente que as órteses usadas nestes estudos não tiveram boa prescrição, tal argumento é difícil de sustentar na ausência de diretrizes claramente definidas e baseadas em evidências para a prescrição.

O periódico Journal of Foot and Ankle Research Junho 2009 conteve um artigo interessante de Redmond e colegas [16] que relataram os resultados de um estudo biomecânico que comparou as pressões na sola do pé em 15 participantes com  “pé chato” usando órteses customizadas semi-rigidas e órteses pré-fabricadas semi-rigidas. Embora ambas as órteses  levou à mudanças significativas em parâmetros da pressão comparados à condição sem órtese (apenas o sapato) não houve nenhuma diferença significativa entre os dois recursos. Ao reconhecer que as recomendações de procedimentos devem ser baseadas em dados  econômicos da saúde (custos), os autores levantaram a questão que os dispositivos feitos sob encomenda eram quase 3 vezes mais caros do que os dispositivos pré-fabricados, contudo os resultados (biomecânicos) são muito similares.

A pergunta que se levanta do estudo de Redmond e outros [16] é: há algum benefício substancial a ser ganhado pelo tempo adicional e os recursos exigidos para executar uma gama de medidas clínicas, tomar um molde de emplastro, escrever uma prescrição individual e fabricar individualmente a órtese, já que selecionar uma órtese pré-fabricada apropriada e simplesmente a colocar no sapato pode conseguir resultados muito similares com um custo muito menor? Nem o estudo de Redmond nem aqueles que o precederam pode responder inteiramente a pergunta, mas sugere que ela deva ser perguntada. As provas residem agora nos ombros dos proponentes das órteses personalizadas, que precisam justificar porque estes procedimentos e custos adicionais são necessários.

Referências

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2. Orlin M, McPoil T: Plantar pressure assessment. Phys Ther 2000, 80:399-409.

3. Landorf K, Keenan A-M: Efficacy of foot orthoses – what does the literature tell us? J Am Podiatr Med Assoc 2000, 90:149-158.

4. Turk DC: The potential of treatment matching for subgroups of patients with chronic pain: Lumping versus splitting. Clin J Pain 2005, 21:44-55.

5. McCarthy CJ, Cairns MC: Why is the recent research regarding non-specific pain so non-specific? Man Ther 2005, 10:239-241.

6. Wand BM, O’Connell NE: Chronic non-specific low back pain – sub-groups or a single mechanism? BMC Musculoskelet Disord 2008, 9:11.

7. McPoil TG, Hunt GC: Evaluation and management of foot and ankle disorders: present problems and future directions. J Orthop Sports Phys Ther 1995, 21:381-388.

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9. Nester CJ: Lessons from dynamic cadaver and invasive bone pin studies: do we know how the foot really moves during gait? J Foot Ankle Res 2009, 2:18.

10. Pfeffer G, Bacchetti P, Deland J, Lewis A, Anderson R, Davis W, Alvarez R, Brodsky J, Cooper P, Frey C, Herrick R, Myerson M, Sammarco J, Janecki C, Ross S, Bowman M, Smith R: Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis. Foot Ankle Int 1999, 20:214-221.

11. Martin JE, Hosch JC, Goforth WP, Murff RT, Lynch DM, Odom RD: Mechanical treatment of plantar fasciitis. A prospective study. J Am Podiatr Med Assoc 2001, 91:55-62.

12. Landorf KB, Keenan AM, Herbert RD: Effectiveness of foot orthoses to treat plantar fasciitis: a randomized trial. Arch Intern Med 2006, 166:1305-1310.

13. Novak P, Burger H, Tomsic M, Marincek C, Vidmar G: Influence of foot orthoses on plantar pressures, foot pain and walking ability of rheumatoid arthritis patients-a randomised controlled study. Disabil Rehabil 2009, 31:638-645.

14. Cho NS, Hwang JH, Chang HJ, Koh EM, Park HS: Randomized controlled trial for clinical effects of varying types of insoles combined with specialized shoes in patients with rheumatoid arthritis of the foot. Clin Rehabil 2009, 23:512-521.

15. Hawke F, Burns J, Radford JA, du Toit V: Custom-made foot orthoses for the treatment of foot pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008, 16(3):CD006801.

16. Redmond AC, Keenan AM, Landorf KB: Contoured, prefabricated foot orthoses demonstrate comparable mechanical properties to contoured, customised foot orthoses: a plantar pressure study. J Foot Ankle Res. 2009, 2(1):20.

17. Jones J, Hunter D: Consensus methods for medical and health services research. BMJ 1995, 311:376-380.

18. Dionne CE, Dunn KM, Croft PR, Nachemson AL, Buchbinder R, Walker BF, Wyatt M, Cassidy JD, Rossignol M, Leboeuf-Yde C, Hartvigsen J, Leino-Arjas P, Latza U, Reis S, Gil Del Real MT, Kovacs FM, Oberg B, Cedraschi C, Bouter LM, Koes BW, Picavet HS, van Tulder MW, Burton K, Foster NE, Macfarlane GJ, Thomas E, Underwood M, Waddell G, Shekelle P, Volinn E, Von Korff M: A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use in prevalence studies. Spine 2008, 33:95-103.

         A AMA (AMERICAN MARKETING ASSOCIATION)  define serviços como “aquelas atividades, vantagens ou mesmo satisfações que são oferecidas à venda ou que são proporcionadas em conexão com a venda de mercadorias”.

         KOTLER AND KELLER, 2006, definiram serviços como “qualquer ato ou desempenho, essencialmente intangível, que uma parte pode oferecer à outra e que não resulta na propriedade de nada”.

         Pode-se dizer que serviços são experiências vivenciadas que podem variar de acordo com a situação.  O serviço pode ser a parte principal ou secundária de uma oferta ao mercado. São cinco as categorias de oferta ao mercado:

• Bem tangível: oferta de uma bem tangível sem serviço associado. Ex: sabão, sal, creme dental, gel para ultrassom, bola bobath, etc.
• Bem tangível associado a serviços: a oferta consiste em um bem tangível associado a um ou mais serviços. Ex: Carros e computadores;
• Híbrida: oferta de bens e serviços. Ex: Restaurantes;
• Serviço principal associado a bens ou serviços secundários. Ex: Eletroterapia; fisioterapia estética; ressonância magnética; fisioterapia em U.T.I;
• Serviço puro: a oferta consiste essencialmente em um serviço. Ex: Fisioterapia manipulativa e musculoesquelética; fisioterapia neurológica; psicoterapia.

3.2.1 – Características dos serviços

         Intangibilidade, inseparabilidade, variabilidade e perecibilidade são características que diferenciam bens materiais e serviços e conhecê-las é imprescindível para o desenvolvimento adequando de uma planejamento de marketing.

Intangibilidade

         Diferentes de produtos físicos, não pode-se experimentar um serviço que pretende-se contratar antes de adquiri-lo. Antes da contratação o que o cliente tem são promessas, muitas vezes impossíveis de constatação prévia e que geram muitas incertezas. Veremos adiante quando tratarmos da comunicação com o mercado que uma das melhores formas de minimizar a desconfiança e incerteza é oferecer evidências para os clientes, principalmente quanto à qualidade do serviço e de todos os processos que constituem sua oferta.

Inseparabilidade

         Diferente dos bens materiais, os serviços são produzidos e consumidos ao mesmo tempo. Em vista dessa característica, o conhecimento é a ferramenta primordial para o sucesso da prestação de qualquer serviço.

Variabilidade

         Os serviços são muito susceptíveis à variações, pois depende de quem, quando e onde são oferecidos. Dois fisioterapeutas como o mesmo paciente não o tratarão, mesmo que com a mesma técnica, de forma igual. O bom treinamento dos profissionais resultarão numa maior uniformidade em termos de qualidade, mas nunca levarão à igualdade.

Perecibilidade

         Os serviços não podem ser estocados e ainda geram problemas de ordem administrativa resultantes da oscilação de demanda. Numa clínica com três fisioterapeutas registrados podem haver momentos em que haja pouco serviço para esses profissionais e vice-versa. Se um paciente falta à consulta sem aviso prévio, o valor para aquela sessão foi perdido, uma vez que o serviço tinha validade somente para aquele momento. Não é incomum profissionais cobrarem por serviços que o cliente não compareceu.

Considerando-se os conceitos acima, podemos dizer que o tratamento de fisioterapia manipulativa e musculoesquelética é essencialmente um serviço intangível. O que podemos fazer ou que fatores devemos considerar para tornar um serviço de fisioterapia mais tangível quanto a percepção do cliente/paciente?

Além disso, por que o conceito de inseparabilidade é tão importante?

Dany Luis Jorge

Fisioterapeuta

MBA em Gestão Empresarial – FGV

Mestre Fisiologia Humana – UNICAMP

Diretor de Marketing da ABRAFIMM

Diretor da Promind – cursos e eventos

Efeito mecânico aqui eu considero a estabilização ou suporte, realinhamento ou mudança de posição ou mudanças na biomecânica desta articulação ou segmento.

Jenny McConnell nos anos 80 foi uma das pioneiras na fisioterapia ao estabelecer princípios de uso da bandagem, principalmente na patela, nos tratamentos do joelho. Vários estudos avaliaram estas condições. Larsen (1995) em um estudo radiológico da técnica de desliz. medial da patela de McConnel mostrou que a mesma foi eficaz em manter a patela medialisada, entretanto não após exercícios. Este resultado tb foi encontrado por Pfeiffer et al (2004) que encontrou mudanças da posição da patela em 4 diferentes angulos do joelho, mas não após o exercício.  Crossley et al (2009) usando RM encontrou diminuição da posição e inclinação lateral da patela e redução da dor em agachamento em pacientes com osteoartrose do joelho usando a bandagem. Entretanto, Bockrath et al (1993) usando Raio X  e Gigante et al (2001)  usando tomografia encontraram uma diminuição dos sintomas com a bandagem medial mas não mudanças em sua posição. Em um estudo mais recente Derasari et ai (2010) encontraram uma mudança na posição vertical da patela com a aplicação da bandagem: esta foi inferiorizada com a aplicação. Em um outro estudo recente usando controle, bandagem e bracing em pacientes com sindrome patelo-femoral, a aplicação da bandagem reduziu estatisticamente o ângulo frontal do joelho durante uma descida de escada mostrando segundo os autores um melhor controle do joelho durante a descida em pacientes usando a bandagem que sem ela.   Mostamand et al (2010) mediram as forças reativas de compressão patelo-femoral (a força que a patela é aplicada contra ao fêmur) em pacientes com sind. patelo-femoral em 2 condições: sem bandagem e com bandagem. A bandagem reduziu de 2025N, SD 347N para 1720N, SD 303N resultando em menos pressão da patela contra ao fêmur no momento da aplicação.

A literatura parece apontar que há sim mudanças “mecânicas” com a aplicação da bandagem funcional. Os parâmetros medidos como posição, controle articlar ou forças se modificam durante a aplicação da bandagem mas não nacessariamente permanecem após a retirada da mesma ou durante exercícios (no tornozelo as pesquisas tendem a apontar mudanças mais permanentes (Vaes et al (1985); Vicenzino et al (2000) ) . Isso não deve ser interpretrado como falta de efeito a longo prazo já que mudanças fisiológicas em medições experimentais não representam necessariamente   benefício funcional a longo prazo (um exemplo simples: durante a atividade física, parâmetros fisiológicos tipicamente mensurados como frequencia cardíaca, respiratória e pressão sanguinea se modificam apenas durante a atividade ou por pouco tempo após a mesma, mas a é sabido que a atividade física recorrente produz mudanças fisiológicas permanentes a longo prazo). Vale a pena lembrar que a “permanência” da bandagem ou dos seus efeitos também depende de fatores como qual o tipo de aplicação da bandagem, tamanho e área de cobertura, tipo de bandagem (e cola), características da pele do paciente e uso do local após a aplicação da mesma. Foi notado por o autor deste blog ao avaliar os respectivos estudos que tais características são raramente descritas e podem afetar os resultados.

Tais questões podem ser explicadas pelo fato de que a bandagem também produz efeitos neurofisiológicos e proprioceptivos e diversas pesquisas tem apontado isso. Tais questões serão abordadas em um próximo post.

Att.

Sergio Marinzeck

Referências:

Bockrath et al (1993): Effects of patella taping on patella position and perceived pain. Med Sc and Sports Exerc. 25 (9): 982-92

Crossley eta al (2009): The effect of patellar malaligment associated with patellofemoral osteoartrhitis. J Sc. Med in sport. 12 (suppl1): 568

Derasari et al (2010): McConnell taping shifts the patella inferiorly in patients with patellofemoral pain: a dynamic magnetic resonance imaging study. Phys Ther 90(3): 411-9

Gigante et al (2001): The effects of pattellar taping on patellofemoral incongruence. Am. J. sports Med. 29(1): 88-92

Larsen B, et al(1995): Patellar taping: a radiographic examination of the medial glide technique. Am. J Sports Med. 23(4): 465-71.

Mostamand et al (2010): The effect of patellar taping on joint reaction forces during squatting in subjects with Patellofemoral Pain Syndrome (PFPS). J Bodyw Mov Ther. 2010 Oct;14(4):375-81

Pfeiffer et al (2004): Kinematics MRI assessment of McConnell taping before and after exercise. Am. J. Sports Med. 32(3): 621-8

Vaes et a(1985): Comparative radiological study of the influence of ankle joint strapping and taping on ankle stability. JOSPT 7(3)

Vicenzino et al (2000): Effect of anti-pronation tape and temporary orthotic on vertical navicular height before and after exercise. JOSPT 30(6)

Em um estudo recente realizado na Universidade de Nevada, em Las Vegas, os atletas estudados demonstraram uma capacidade menor de geração de força múscular das extremidades inferiores após o alongamento estático do que aqueles que não fizeram nenhum tipo de alongamento. Outros estudos encontraram que o alongamento muscular diminui em até 30 por cento a força muscular.

Há uma resposta neuromuscular inibitória ao alongamento estático. O músculo alongado torna-se menos reativo e fica enfraquecido por até 30 minutos após o alongamento, o que não é o que um atleta quer antes começar um treino.

O aquecimento correto tem duas funções: relaxar os músculos e tendões para aumentar a amplitude de movimento de várias articulações, e, literalmente, aquecer o corpo. Quando você está em repouso, há menos fluxo sangüíneo para os músculos e tendões, e eles ficam mais rígidos. Um bom programa de aquecimento começa aumentando a temperatura corporal e aumentando o fluxo sanguíneo. Os músculos quando aquecidos, e os vasos sangüíneos dilatados auxiliam na utilização do oxigênio encontrado na corrente sanguínea, e também utiliza o combustível armazenado nos músculos mais efetivamente.

Para elevar a temperatura do corpo, um aquecimento adequado deve começar com uma atividade aeróbica. A maioria dos treinadores e atletas já sabem disso há anos. Mas muitos atletas fazem essa parte do seu aquecimento demasiado intensa ou muito cedo. Um estudo feito em 2002 com jogadores de vôlei colegial, descobriu que aqueles que tinham aquecido e então voltaram a sentar no banco de reservas durante 30 minutos, apresentaram uma rigidez da coluna lombar muito maior do que apresentavam antes do aquecimento. Uma série de estudos recentes também demonstraram que uma rotina de aquecimento muito vigorosa simplesmente só faz você ficar cansado. A maioria dos especialistas aconselham a começar a sua corrida de aquecimento em cerca de 40 por cento de sua freqüência cardíaca máxima (um ritmo muito fácil) e então progredir para cerca de 60 por cento. O aquecimento aeróbico não deve tomar mais que 5 a 10 minutos, um período de recuperação de 5 minutos. (Sprinters requerem uma aquecimento maior, pois as cargas exercidas sobre os seus músculos são extremas.)

Enquanto o alongamento estático ainda é quase universalmente praticado entre atletas ele não melhora a capacidade dos músculos para executar atividades com mais potência. Você pode sentir-se capaz de alcançar mais perto dos chão após a realização de um alongamento dos músculos posteriores da coxa por 30 segundos, levando você a pensar que aumentou a disponibilidade músculo; mas na verdade, você só aumentou a sua tolerância mental para o desconforto do alongamento mas o músculo está na verdade mais fraco.

Alongar os músculos através da realização de movimentos ativos, é uma técnica conhecida como alongamento dinâmico, que aumenta a potência, flexibilidade e amplitude de movimento dos músculos. Os músculos aquecidos com movimento não recebem a mesma resposta insidiosa inibitória exercida pelo aquecimento estático, em vez disso recebem uma mensagem ativadora vinda do cérebro.

Alongamento dinâmico é ainda mais eficaz quando é relativo a esportes específicos. Ė necessário realizar exercícios de amplitude de movimento que ativem todas as articulações e o tecido conjuntivo que serão utilizados no esporte a ser praticado. Os atletas que precisam se mover rapidamente em direções diferentes, como jogadores de futebol, tênis ou basquete, po exemplo, devem fazer alongamentos dinâmicos que envolvem muitas partes do corpo.

Mas existem controvérsias sobre em que medida aquecimentos dinâmicos previnem lesões musculares. Estudos têm sido cada vez mais claros em demonstrar que o alongamento estático antes do exercício só faz pouco ou nada para ajudar. Um estudo publicado este ano pelo Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos, constatou que as lesões de joelho foram reduzidas quase pela metade entre jogadoras de futebol colegial, que seguiram um programa de aquecimento que incluiu exercícios de aquecimento dinâmico seguidos de alongamento estático. A maioria das lesões musculares ocorrem durante as contrações musculares dentro da faixa normal de movimento articular, o que levanta dúvidas sobre como aumento na variedade de movimentos pode diminuir o risco de lesões. O alongamento ajuda a manter a amplitude de movimento normal, que é importante, especialmente em pessoas com idade mais avançada.

Alguns estudos têm demonstrado os benefícios do alongamento. A maioria das pessoas que alongam, o fazem incorretamente, geralmente pulando e agachando, o que não aumenta a flexibilidade mas sim aumenta a tendência a lesões. Para alongar corretamente, você deve fazer o movimento lentamente aumentando a amplitude de movimento de uma maneira controlada.

Além disso, o alongamento pode ser prejudicial para os levantadores de peso, especialmente se eles realizam o alongamento logo antes ou entre as séries do treinamento de resistência. O alongamento reduz a resistência à ruptura das fibras musculares e está em contradição com a necessidade de uma forte contração do músculo para vencer a resistência e, assim, atingir o objetivo de fortalecimento.

Um aquecimento de qualidade promove intensidade suficiente para aumentar a temperatura intra abdominal sem causar fadiga ou diminuição no nos níveis e glicogênio nos músculos. Está claro que existem níveis ótimos de aquecimento, e que estes estão relacionados ao tipo de esporte, ao tipo físico do atleta e ao meio ambiente onde se está exercitando.

Conclusão:

Se você alongar e, em seguida, fizer algum treinamento intenso, você não obterá bons resultados. Em vez disso, alongue ativamente, se possível utilizando movimentos que imitem os movimentos da atividade física a ser realizada.

O alongamento é essencial para se tornar mais flexível, mas tem que ser feito na hora certa e pelas razões certas. Se você ainda quiser alongar, alongue, mas faça com cuidado e somente depois que você estiver bem aquecido.

Fonte: Dra. Márcia Perretto (www.saúde-bem-estar.com)

Referências

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Cramer, J.T., T.J. Housh, J. W. Coburn, T.W. Beck and G.O. Johnson. Acute efffects of static stretching on maximal eccentric torque production in women. J Strenght Condition Res 20(2):354-358. 2006.

Corn well, A., A.G. Nelson, and B. Sidaway. Acute effects of stretching on the neuromechanical properties of triceps surae muscle complex. Eur J Application Physiolol 86(5):428-434. 2002

Evetovich, T.K., N.J. Nauman, D.S. Conley, and J.B. Todd. Effect of static stretching on the biceps brachii on torque, electromyography, and mechanomyography during concentric isokinetic muscle actions. J Strenght Cond Res 17(3):484-488. 2003.

Faigenbaum, A.D., M. Bellucci, A. Bernieri, B. Bakker, and K. Hoornes. acute efffetcs of different warm-up protocols on fitness performance in children. J Strenght Cond Res 19(2):376-381. 2005.

Flexibility: Roundtable. NSCA J 6(4):10-22, 71-73. 1984.

Herbert, R.D. and M. Gabriel. Effects of stretching before and after exercise on muscle soreness and risk of injury: A systemic review. Br Med J 325:468-470. 2002.

Samuel, M.N., Holcomb, W.R., Guadagnoli, M.A., Rubley, M.D., Wallmann, H. Acute effects of static and ballistic stretching on measures of strength and power. J Strength Cond. Res 22(5):1422-1428. 2008

Shrier, I. Stretching before exercise: an evidense based approach. Br J Sports Med 34(5):324-325.2000.

US Department of Health and Human Services. Alternative Warm-up program reduces risk of ACL injuries for female college soccer players.

Kristin Briem, Hrefna Eythörsdöttir, Ragnheidur G. Magnúsdóttir, Rúnar Pálmarsson, Tinna Rúnarsdöttir, Thorarinn Sveinsson. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41(5):328-335

PROJETO DO ESTUDO: Estudo de laboratório controlado.

OBJETIVOS: Examinar o efeito de 2 tipo sde bandagem adesiva comparada a nenhuma na atividade muscular do fibular longo durante uma perturbação repentina em inversão nos atletas masculinos (futebol, handball, basquetebol).

BACKGROUND: As entorses de tornozelo são comuns nos esportes, e os músculos  fibulares tem um papel em fornecer a estabilidade funcional do tornozelo. A bandagem do tornozelo  profilática com bandagem esportiva não-elástica tem sido usada para restringir a inversão do tornozelo. A bandagem Kinesio, uma bandagem elástica esportiva não foi estudada para essa finalidade.

MÉTODOS: Cinquenta e um atletas masculinos de primeira divisão foram testados para a estabilidade funcional de ambos os tornozelos com o Star Excursion Balance Test. Baseado nos resultados, aqueles com as 15 pontuações mais elevadas e aqueles com as 15 mais baixas da estabilidade foram selecionados para um teste adicional. A atividade muscular do longus dos fibularis foi então medida por eletromiografia de superfície durante uma perturbação repentina da inversão. Cada participante foi testado sob 3 circunstâncias: bandagem no tornozelo não elástica, bandagem Kinesio Tape para o tornozelo, e sem nenhuma bandagem no tornozelo.

RESULTADOS: A atividade muscular média significativamente maior foi encontrada quando os tornozelos estavam com a bandagem não elástica comparada a nenhuma bandagem, enquanto a Kinesio Tape não teve nenhum efeito significativo na atividade muscular média ou máxima comparada a nenhuma bandagem.

CONCLUSÃO: A bandagem esportiva não-elástica pode aumentra o suporte dinâmico dos músculos do tornozelo. A eficácia de Kinesio Tape em impedir entorses de tornozelo através do mesmo mecanismo é improvável, já não teve nenhum efeito na ativação do músculo fibular longo.

Fonte: J Orthop Sports Phys Ther 2011;41(5):328-335

Comentários do GTM: Os profissionais que se utilizam de bandagens devem avaliar e respeitar o conhecimento acadêmico. As bandagens Kinesio estão “populares” mas nem sempre se mostram compatíveis com seu uso proposto.

Prezado(a) Colega,

O Grupo Terapia Manual, por meio de seu blog, disponibiliza um espaço para discutirmos temas relevantes relacionados às questões administrativas direcionadas à realidade da fisioterapia brasileira, com foco na fisioterapia  musculoesquelética.

O ciclo de discussão começará com marketing em fisioterapia e será composto de quatro etapas:

1. Conceitos Gerais;
2. Mercado de Fisioterapia;
3. Composto Mercadológico;
4. Clientes.

Cada etapa poderá ter mais de uma publicação. Ao final de cada publicação um estudo de caso ou questões de relevância prática serão apresentados para discussão. Aproximadamente a cada duas semanas uma nova publicação será feita no blog.

Participe e ajude-nos a gerar conhecimento!

Atenciosamente,

Dany Luis Jorge

Fisioterapeuta

MBA em Gestão Empresarial – FGV

Mestre Fisiologia Humana – UNICAMP

Diretor de Marketing da ABRAFIMM

Diretor da Promind – cursos e eventos

MARKETING EM FISIOTERAPIA

Conceitos Gerais – Publicação I

O mercado de fisioterapia no Brasil tem sido bastante hostil para os profissionais que persistem em não planejar de forma estratégica sua atuação no mercado. Além de bom conhecimento clínico e científico, é imprescindível que o fisioterapeuta saiba identificar as oportunidades de mercado, buscando suprir as expectativas e necessidades dos seus clientes com o oferecimento  serviços de alta qualidade.

A valorização do profissional e o seu reconhecimento perante a sociedade são partes de um processo de desenvolvimento que exige uma análise mercadológica contínua e o  marketing tem papel fundamental.

Primeiramente, deve-se compreender que marketing e propaganda não são sinônimos. A propaganda é uma dentre várias ferramentas de comunicação com o mercado e faz parte do planejamento de marketing. A propaganda será oportunamente abordada quando tratarmos do composto mercadológico.

A American Marketing Association (AMA) define marketing como uma função organizacional e um conjunto de processos que envolvem a criação, a comunicação e a entrega de valor para os clientes, bem como a administração do relacionamento com eles, de modo que beneficie a organização e seu público interessado (AMA, 2004).

As necessidades são carências percebidas inerentes ao ser humano e não podem ser criadas pelo marketing, tais como: saúde, alimentação, abrigo, segurança, etc. Já os desejos são os objetivos que visam satisfazer essas necessidades e são influenciados pela cultura e características individuais. Quando esses desejos podem ser comprados, tornam-se demandas (FIGURA 1).

Um paciente com dor lombar tem a necessidade de restabelecer sua saúde para que sua vida continue de forma harmoniosa. Há pacientes que desejam tomar  medicamentos para aliviar os sintomas, enquanto outros procuram o fisioterapeuta para resolver o seu problema por meio de um tratamento mais funcional e conservador. Uma vez que o paciente tem acesso e pode pagar por esses tratamentos é gerada a demanda.

Espera-se que com o oferecimento de um serviço de fisioterapia seja entregue ao cliente valor e qualidade. Entende-se por qualidade não somente a ausência de defeitos, mas a capacidade do que está sendo oferecido em satisfazer ou encantar quem está recebendo.

Uma vez que o cliente percebe no serviço ofertado qualidade, valor e a resposta para suas necessidades, é estimulada uma transação comercial (troca de valores entre duas pessoas). Quando mais pessoas começam a se interessar por esse serviço é então constituído um mercado, o qual pode ser definido como um grupo de compradores reais ou potenciais.

FIGURA 1 – Conceitos centrais do marketing. Adaptado de Kotller, 2011.

Considerando-se os conceitos até o momento apresentados, até que ponto o atendimento massificado de pacientes por convênios não vai contra uma sistemática mercadológica de geração de valor para o cliente e, por consequência, gera uma desvalorização do profissional perante a sociedade?

Em uma recente revisão da Cochrane tais assunções foram avaliadas através de uma revisão sistemática da literatura e a conclusão é que terapia manual é ineficaz no tratamento ou como coadjuvante do tratamento da asma. Segue o resumo da pesquisa:

Objetivos

Avaliar as evidências para os efeitos da terapia manual no tratamento de pacientes com asma brônquica.

Busca em bancos de dados

Procuramos por ensaios em bancos gerais  (EMBASE, CINAHL e MEDLINE) e bancos de dados especializados ((Cochrane Complementary Medicine Field, Cochrane Rehabilitation Field, Index to Chiropractic Literature (ICL), and Manual, Alternative and Natural Therapy (MANTIS)). Além disso, avaliou-bibliografias dos estudos incluídos, e contato com os autores dos estudos conhecidos para obter informações adicionais sobre os ensaios publicados e não publicados. Data da pesquisa mais recente: agosto de 2004.

Critério de seleção

Estudos foram incluídos se eles: (1) foram randomizados, (2) incluiu crianças asmáticas ou adultos; (3) examinou um ou mais tipos de terapia manual e (4) incluiu os resultados clínicos com períodos de observação de pelo menos duas semanas.

Resultados

De 473 citações originais, 68 artigos em texto completo foram recuperados e avaliados, o que resultou em nove citações a três ERC adequados para a inclusão. A qualidade metodológica de dois estudos examinando a manipulação quiroprática foi boa e nestes não se encontrou diferenças significativas entre a manipulação da coluna pelo quiroprata e uma manobra falsa em qualquer um dos resultados medidos. Um pequeno ensaio comparou massagem terapêutica com um grupo controle de relaxamento e encontrou diferenças significativas em algumas medidas de função pulmonar. No entanto, este estudo teve características pobres de metodologia.

Conclusão dos autores

Não há evidência suficiente para apoiar o uso de terapias manuais para pacientes com asma.

Fonte: http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html

Técnicas manuais devem ser usadas apenas no tratamento de disfunções de origem neuro-musculo-esquelética já que há fortes evidências para tal.

Seguindo uma tendência internacional a associação adotou o termo FISIOTERAPIA MANIPULATIVA (E MÚSCULOESQUELÉTICA) para enfatizar a profissão fisioterapêutica e colocar em relevância a integração das técnicas manuais dentro da atuação abrangente do fisioterapeuta que deve incluir ações como bom diagnóstico clínico, exercícios terapêuticos, etc

A associação  conta hoje com o apoio dos crefitos e coffito, instituições educacionais e empresas.  A ABRAFIMM também segue os padrões internacionais de qualidade na área, como os estabelecidos pela IFOMT (atual IFOMPT) e está em processo de vinculação a esta.

Todos os fisioterapeutas que trabalham ou tem interesse por terapia manual ou fisioterapia manipulativa e/ou musculoesquelética são bem vindos á associação. A ABRAFIMM está no momento aceitando membros “Associados”. A partir das ações destas juntos a universidades e conselhos para a implantação de cursos de pós graduação que preencham os requisitos de qualidade em fisioterapia manipulativa, esta associação terá em breve também os membros especialistas. Mais informações poderão ser obtidas em breve no site da mesma, www.abrafimm.org que deverá ser veiculado à midia em breve.

CORPO DIRETOR DA ABRAFIMM:

Presidente: Ft Sergio Marinzeck

Vide-presidente: Ft Carlos Ladeira

Diretor científico: Ft Ricardo Massola

Diretor de marketing: Ft Dany L. Jorge

Diretor financeiro: Ft Marcelo Bracht