Mobilização com movimento aplicado ao cotovelo afeta a amplitude de movimento do ombro em indivíduos com epicondilalgia lateral
J. H. Abbott. Journal of Manual Therapy
Traduzido e adaptado de J. H. Abbott. Manual Therapy (2001) 6(3): 170-177 preservando os direitos e originalidade autoral. Proibida a cópia ou reprodução.
INTRODUÇÃO
Mobilização com movimento (MCM) é um sistema de intervenções de terapia manuais desenvolvido por Brian Mulligan que combina uma força manual de deslizamento para uma articulação com movimento fisiológico (osteocinemático), ou ativamente executado pelo paciente ou passivamente executado pelo operador (Mulligan 1992, 1993 1995). A força manual ou mobilização,teoricamente tem a intenção de causar um reposicionamento da 'falha de posicionamento articular’ (Mulligan 1993). A intenção de MCMs é restabelecer o movimento sem dor em articulações que têm limitação dolorosa de amplitude de movimento ((ROM) Mulligan 1995). Um aspecto fundamental das mobilizações com sistema de movimento é que uma tentativa de MCM na hora do exame inicial do paciente determinará se a MCM é uma intervenção terapêutica apropriada para a disfunção daquele paciente. Se uma tentativa de MCM é capaz então de eliminar a dor associada com um movimento ativo, a MCM é uma Intervenção apropriada; se não, então a MCM não é uma intervenção apropriada e outras intervenções terapêuticas deveriam ser utilizadas (Mulligan 1992, 1993,1995; Vicenzino & Wright 1995; Exelby 1996;Hetherington 1996; O'Brien & Vicenzino 1998). A intervenção de terapia manual específica utilizada neste estudo é a MCM para cotovelo de tênista descrita por Mulligan (1992, 1995 1999) (veja figura abiaxo). A técnica usada neste estudo é descrita em um artigo prévio (Abbott et al. 2001).
Epicondilalgia lateral (LE) é caracterizado por dor no aspecto lateral do cotovelo que é tipicamente associado com atividades de preensão e pulso resistido ou extensão de dedo (LaFreniere 1979; Kushner & Reid 1986; Wadsworth et al. 1989; Yaxley & Jull 1993; Noteboom et al. 1994; Stephens 1995; Vicenzino & Wright 1996). A amplitude de movimento do cotovelo (ROM) é tipicamente não afetada pela EL (Halle et al. 1986; Wadsworth et al. 1989; Hertling & Kessler 1996). Em alguns casos severos, um grau variável de déficit de ADM de cotovelo pode ser visto (Noteboom et al. 1994). A presença de uma diferença em ADM de ombro em pacientes com EL previamente não foi informado. Uma mudança na ADM do ombro que segue uma intervenção manual para o cotovelo foi já foi relatado pelo investigador primário deste estudo (Abbott 1998). Um deficit na ADM do ombro pode ter implicações particularmente na saúde ocupacional. Uma mudança na ADM do ombro por terapia manual no cotovelo sugeriria que limitação de pre-intervenção não fosse uma limitação mecânica, mas seria neurofisiológica em natureza. Objetivos específicos deste estudo foram:
Estabelecer se uma diferença existe entre a rotação interna ou externa da ADM do ombro da extremidade afetada contra a extremidade não afetada de pessoas com EL.
Estabelecer se há mudança da ADM de rotação interna ou externa do ombro da extremidade afetada de pessoas com EL após a aplicação da MCM.
MÉTODOS
Indivíduos
Foram recrutados individuos incluídos em um estudo do efeito da MCM em sintomas de EL e força de preensão (Abbott et al. 2001). Critérios de exclusão incluíram pessoas que tiveram a) epicondilalgia lateral bilateral; b) cirurgia para epicondilalgia lateral dentro dos últimos doze meses; c) história de fratura de qualquer úmero, rádio ou ulna que eles souberam limitar ADM; d) história de cirurgia de ombro que limitou a ADM; ou e) história de doença reumatóide ou f) impedimento neurológico inclusive acidente vascular cerebral ou lesão na cabeça. Também foram excluídos os indivíduos que responderam negativamente para a tecnica de MCM (Abbott et al. 2001).
Materiais
Um goniômetro dependente da gravidade (Johnson Industries, E.U.A.) foi usado para as medidas de ADM de ombro.
Confiabilidade
A avaliação da confiabilidade entre examinadores da goniometria da rotação interna e externa do ombro foi executada antes do começo de coleta de dados para este estudo. Os coeficientes de correlação intraclasse foram altos para a rotação interna (0.98) e rotação externa (0.92), Indicando uma confiabilidade excelente entre medidas repetidas.
Procedimento
O protocolo de pesquisa foi resumido como segue:
1. Os indivíduos assinaram um consentimento para participar do estudo e completaram um questionário breve.
2. Os indivíduos foram instruídos a deitar em supino em uma mesa de tratamento. O movimento de sinal comparável foi estabelecido (Abbott et al. 2001).
3. Por alocação aleatória, o braço esquerdo ou direito foi designado para ser testado primeiro.
4. A medida goniométrica de ADM de rotação interna e externa passiva do ombro foi feita (Norkin & Branco 1995). O investigador executou a goniometria, mas era incapaz ver a face do goniômetro que era registrado pelo assistente de pesquisa. O ponto final da ADM foi considerado quando alcançado por gravidade só, sem pressão efetiva aplicada pelo investigador. Ambos os membros foram medidos da mesma maneira, na ordem ditada por aleatoriedade.
5. O investigador executou a MCM para o cotovelo direito ou esquerdo (de acordo com a aleatoriedade). No lado não afetado o paciente executou o mesmo movimento que teria reproduzido dor de cotovelo no lado afetado. Baseado na sugestão de Mulligan (1995), o paciente executou o movimento até dez vezes enquanto a MCM estava sendo aplicada. Se a dor retornasse antes de alcançar dez, nenhuma repetição adicional foi executada.
6. O membro testado primeiro foi remensurado.
7. O investigador executou o MCM ao outro cotovelo, e subseqüentemente a ADM deste ombro foi medida. Tempo total com o indivíduo foi aproximadamente 15 min.
RESULTADOS
Propriedades da amostra
Trinta e dois indivíduos participaram deste estudo. Seis indivíduos eram inelegíveis (dois com epicondilalgia bilateral, um com epicondilalgia medial, um sem um sinal comparável e dois com uma resposta negativa para MCM). Dois indivíduos recusaram a participar do estudo e um não pôde ser contatado. Os indivíduos tinham experimentado EL para uma média de dezesseis meses (variando de menos de um mês a oito anos).
Amplitude de movimento de rotação do ombro
A amplitude de movimento de rotação externa do membro afetado era significativamente menos que o do membro não afetado antes da intervenção (P =0.038). A diferença de pre-intervenção em rotação interna entre os membros afetados e não afetados não era estatisticamente significante. Pos-intervenção, amplitudes de movimento de rotação de ombro para o membro afetado contra o membro não afetado não eram significativamente diferentes. Amplitudes de movimento para o lado dominante não eram significativamente diferentes do lado não-dominante nesta amostra, pre-intervenção ou pos-intervenção. As diferenças pre-intervenção para poste-intervenção para amplitudes de movimento do membro afetado demonstrou aumentos significantes. A diferença entre pre-intervenção e pos-intervenção de rotação externa do membro não afetado não atingiu significação clínica.
DISCUSSÃO
Este estudo resultou em três resultados principais. Primeiramente, o membro afetado desta amostra de indivíduos com epicondilalgia lateral parecia ter uma amplitude de movimento de ombro limitada. Secundariamente, esta limitação de amplitude de movimento foi reduzida por uma intervenção de terapia manual para o cotovelo. Em terceiro, surpreendentemente, o membro supostamente 'não afetado' também demonstrou um aumento em amplitude de movimento de ombro seguido a uma intervenção de terapia manual ao cotovelo.
Déficit no membro afetado na amplitude de rotação do ombro
Neste grupo de indivíduos com epicondilalgia lateral, o membro afetado demonstrou um déficit em ADM de rotação externa, comparado ao membro não afetado, antes da intervenção. Este efeito não pode ser explicado por um efeito de dominância do membro, já que a análise de rotação externa do membro dominante contra o membro não-dominante, independente do lado da EL, não demonstrou nenhuma diferença significante.
A limitação inicial de ADM de rotação externa notada neste grupo de individuos pode ser devido a atividade de muscular facilitada do ombro, como uma resposta para sintomas distais. Esta visão é apoiada pelo fato de haver maior ADM pos-intervenção. Wyke identificou que danos a um membro de um animal causa facilitação não só os músculos que cruzam aquela área, mas também músculos remoto à área ferida (Wyke 1976). Vários outros investigadores informaram atividade de músculo facilitada devido a lesões musculoesqueleticas, localmente ou remoto à área, em humanos e em animais (Johansson & Sojka 1991; Ben-Yishay al de et. 1994; Indahl et al. 1995; Indahl et al. 1997; Hall al de et. 1998).
Intervenção para o cotovelo causa um aumento em amplitude de movimento de rotação de ombro
Este estudo encontrou que uma MCM no cotovelo conduz a uma mudança na ADM do ombro de rotação interna e externa, maior que que que poderia ser explicado através de erro de medida (inclusive aprendizagem ou 'aquecimento'). Este achado apóia a observação clínica que uma técnica de terapia manual periférica pode aumentar ADM proximal (Abbott 1998). O mecanismo subjacente desta melhora em ADM não é conhecido, porém parece provável que a MCM para o cotovelo age neurofisiologicamente, diminuindo o nível de atividade contrátil dos músculos rotatores do ombro, permitindo o ombro assim se mover por uma maior amplitude de movimento passivo. Uma limitação não-contrátil do ombro (i.e. capsular, ligamentoso, fascial ou ósseo) não seria afetada mecanicamente por uma técnica a uma articulação distal. Vários estudos documentaram os efeitos neurofisiologicos das tecnicas manuais (Sullivan et al. 1991; Vicenzino et al. 1994; Vujnovich & Dawson 1994; Murphy al de et. 1995). Também foram discutidos os mecanismos propostos para os efeitos neurofisiologicosc de técnicas manuais na literatura (Zusman 1992; Katavich 1994a, b,1997,1998; Vujnovich 1995; Wright 1995; Vicenzino
al de et. 1996).
Efeitos contralaterais
A ADM de ombro mudou significativamente depois da intervenção de MCM ao cotovelo, tanto no membro afetado como no membro não afetado, nestes indivíduos com epicondilalgia lateral. É intrigante o achado inesperado de um aumento significante em ADM do ombro não afetado após a MCM.
É possível que facilitação da atividade muscular com respeito a dano mecânico cruze a medula e afete o lado 'não afetado' também. Vários autores documentaram efeitos contralaterais com insultos físicos unilaterais (Woolf 1983, Boi-Saxton 1994, Boi-Saxton al de et. 1994, Djupsjobacka et al. 1995, Indahl et al. 1995, Indahl et al. 1997, Pienimaki 1997).Uma lição importante pode ser aprendida desta observação de efeitos contralaterais por uma condição unilateral. Os clínicos devem estar atentos que uma interpretação errônea pode acontecer quando julgamentos relativo a um membro afetado estiverem baseado em comparação para o presumido membro 'não afetado'. Baseado em nossa comparação de pre-intervenção para o membro não afetado, a rotação interna do membro afetado foi interpretada como 'normal', em média, para nossa amostra, porém a ADM de rotação interna do ombro aumentou significativamente após a MCM para ambos os membros afetado e não afetado. Isto indica que a interpretação da ADM 'normal' pré-intervenção era errônea, para ambos os lados afetado e o 'não afetado'.
Teorias que explicam o efeito de MCM para EL
Várias teorias existem para tentar explicar a fonte da dor a longo prazo de EL crônica, incluindo teorias mecânicas convencionais que incriminam os tecidos moles locais ou articulares (LaFreniere 1979; Noteboom et al. 1994; Ollivierre & Nirschl 1996), ou teorias neuropáticas e cervicogênicas (Lee 1986; Yaxley & Jull 1993), e processos neurofisiológicos do sistema nervoso central afetados por nocicepção e dor crônica (o Wright al de et. 1992; Vicenzino & Wright 1996). Em lesão aguda, as lesões do tecido periférico causam aumento da resposta neuronal dentro da medula (Wyke 1976; Woolf 1984; Johansson & Sojka 1991; Zusman 1992; Wright al de et. 1994). Foi sugerido que uma causa importante de dor crônica possa ser a plasticidade de mal adaptativa dos neurônios de medula (Zusman 1992) e aquele dano periférico ativa uma mudança inicial na excitabilidade dos neurônios que persevera além do período da patologia periférica aguda. Teorias de neuroplasticidade mal adaptada do córtex somatossensório (Byl e Melnick 1997) e córtex de motor (Ikoma et al. 1996) devido a tarefas repetitivas foi proposto e estes foram apoiados através de experiências em humanos (Elbert et al. 1998; Tinazzi et al. 1999) e modelos animais (Jenkins et al. 1990; Byl et al. 1997; Topp & Byl 1999). É possível que no caso de EL crônica a resposta de dor tenha se ‘centralizado', e talvez continua não resolvido num circuito medular mal adaptado ou há representação cortical anormal maior que o local atual de dor percebida.
Os efeitos de MCM podem ser neurofisiológicos em natureza. A MCM deve prover alguns estímulos táteis e compressivos aos tecidos macios. A atividade de nervo aferente que é o resultado destes estímulos táteis ou compressivos pode influenciar os neurônios de medula, produzindo a inibição nociceptiva e d atividade dos neurônios motores e assim pode prover um modo para treinar novamente os circuitos da medula permitindo o paciente experimentar movimento repetitivo sem dor. Isto pode ajudar a 'desligar' os circuitos medulares mal adaptados, restabelecendo níveis normais de nocipercepção e atividade dos neurônios motores. Isto provê uma alternativa às teorias oferecidas por Mulligan (1995) e Exelby (1996) nos quais colocam uma falta posicional ou bloqueio da articulação como a fonte da disfunção da EL. Yaxley e Jull (1993) acharam que só vinte por cento de pacientes de EL tem qualquer sinal articular demonstrável. A maioria das revisões não menciona ADM de cotovelo na discussão de sinais de EL (LaFreniere 1979; Kushner & Reid 1986; Lee 1986; Stratford 1993; Stephens 1995; Ollivierre & Nirschl 1996; PienimaÈ ki et al. 1996; Vicenzino & Wright 1996). Mulligan assume que um reposicionamento da articulação acompanhada por movimento articular restabelece 'a memória de articulação para se movimentar corretamente' (Mulligan 1995). Uma teoria baseada em efeito neurofisiológicos evita a suposição que a articulação possui uma falta posicional.
CONCLUSÃO
Uma técnica de terapia manual para o cotovelo mudou significativamente a ADM de rotação interna e rotação externo do ombro, em pacientes com epicondilalgia lateral unilateral, tanto no lado afetado e o lado não afetado. Amplitude de movimento de rotação externa do ombro estava significativamente limitada em pacientes com epicondilalgia lateral unilateral. É teorizado que essa limitação de ADM de ombro foi devido a atividade muscular facilitada do ombro, e que o MCM reduz este nível de facilitação, permitindo o aumento da ADM de ombro. Comparação rotineira da ADM do membro afetado para o 'não afetado', em condições unilaterais presumidas, pode levar o clínico a fazer interpretações errôneas, devido a efeitos contralaterais inesperados. Pesquisas adicionais são sugeridas sobre os efeito neurofisiológicos central de síndromes de dor periféricas, como também o efeito neurofisiológicos de terapias manuais e as aplicações deles/delas para síndromes de dor neuromusculares.
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