J. Cook, K. Kham, C. Purdam. Journal of Manual Therapy
Traduzido e adaptado do original J. Cook, K. Kham, C. Purdam. Journal of Manual Therapy (2002) 7(3), 121-130 preservando os direitos e originalidade autoral. Proibida a cópia ou reprodução total ou parcial.
INTRODUÇÃO
A lesão no tendão de Aquiles é uma seqüela comum na participação esportiva. Semelhante a outros tendões, a dor classicamente se aparece com um aumento do treino ou, em atletas de elite, alto nivel de treinamento contínuo. Parece mais prevalecente em jogos esportivos que têm um componente grande de corrida, mas acontece em todos os jogos esportivos e a todos os níveis de participação. Ocasionalmente, a dor no tendão de Aquiles é encontrada em indivíduos inativos.
Indivíduos mais velhos ativos também podem apresentar com problemas no tendão de Aquiles, freqüentemente com sintomas pela primeira vez. Ocasionalmente, eles podem recordar um episódio prévio ou sintomas prévios ou relatar um inchaço assintomático no tendão por um período longo. Embora a idade aumente as pontes cruzadas no tendão e diminui sua quantidade de água (Tuite et al. 1997) e pode aumentar o grau de mudanças histopatológicas (Astrom & Rausing 1995), o envelhecimento não é especificamente associado com tendinopatia (Maffulli et al. 2000). Lesões durante a adolescencia são incomuns e sintomas na infância parecem restringidos à região da placa de crescimento (Cameron et al. 1994).
O dano geralmente está associado a uso excessivo, embora rupturas completas agudas também acontecem. Rupturas parciais, embora freqüentemente diagnosticadas, podem representar dor aguda de tendinopatias preexistentes mas assintomáticos que pode ser evidente em exames de imagem (Gibbon et al. 1999). Rompimentos parciais são informados frequentemente em séries cirúrgicas com indivíduos com muito tempo de tendinose de Aquiles (Astrom 1997). Permanece obscuro se o tendão normal com fibras de colágeno Tipo I firmemente unidas podem romper no plano transverso em seções pequenas de um tendão. Os estudos patologicos até agora descrevem separação longitudinal e desfribilação do tendão em lugar de rompimento transversal (Jo' al de et de zsa. 1990, 1991).
ANATOMIA
O tendão de Aquiles é o único tendão dos músculos do soleus e gastrocnemius, inserindo no calcâneo. Tem um tecido peritendinoso altamente estruturado sem membrana sinovial. O suprimento de sangue para o tendão entra na superfície profunda (anterior) e parece ser semelhante em volume ao longo de seu comprimento (Ahmed et al. 1998). A presença de uma região hipovascular que se sugeriu ser um fator predisponente para a tendinopatia na parte média do tendão não foi apoiada em um estudo por Astrom que usao fluxometria Doppler (Astrom & Westlin 1994). O tendão de Aquiles jaze perto de várias estruturas importantes em diagnóstico diferencial de dor na perna inferior. Estas estruturas incluem o nervo sural, as estruturas de tornozelo posteriores, os tendões medianos do pé e dedos do pé e as bursas proximas do calcâneo. A patologia nestes estruturas circunvizinhas pode imitar dor no tendão de aquiles, ou na porção média do tendão ou na área de inserção.
HISTOPATOLOGIA
Os tendões respondem pobremente ao sobreuso e a reparação é lenta, incompleta e falta organização extracelular. Isto foi denominado degeneração tendinosa (Leadbetter 1992), mas pode ser definido mais com precisão como uma resposta de reparação pobre (Clancy 1989). Este processo deixa o tendão patológico substancialmente defeituoso o que diminui a força do tendão e o deixa menos capaz de tolerar carga e assim, vulnerável a dano adicional.
Lesões tendinosas agudas se curam com uma resposta trifásica padrão, inflamação, proliferação e maturação e voltam lentamente a uma estrutura que se assemelha a organização de tendão normal (Frank al de et. 1999). Não está claro porque uma tendinopatia de sobrecarga não responde com esta resposta trifásica. O processo de desorganização do tendão que conduz à microlesão é desconhecido e não pode estimular uma resposta inflamatória adequada, necessário para começar o ciclo reparador. Cirurgia para tendões que falham no tratamento conservador prejudica o tendão e cria uma desorganização vascular que estimula a resposta trifásica.
ETIOLOGIA DE LESÃO NO TENDÃO DE AQUILES
O Tendão de aquiles será afetado pelas biomecânicas do pé, o calçado da pessoa e a amplitude de movimento relativa no pé e da articulação talocrural. Clinicamente, é simulado que o comportamento do pé caminhando e correndo afeta a homogeneidade da carga no Tendão de aquiles, mas isto não é apoiado por qualquer pesquisa (Astrom 1997). As pesquisa sugerem que a diminuição da dorsiflexão de tornozelo é um fator de risco para dor no tendão de Aquiles (Kaufman al de et. 1999). Isto parece lógico clinicamente, já que o tendão tem que absorver carga em cima de uma amplitude de movimento mais curta e por menos tempo. Mudanças na carga de um tendão também foram relatado estar associado com sintomas no tendão de aquiles (Clemente et al. 1984), e clinicamente isto é reportado regularmente. Por enquanto não foi mostrado que a quantidade de carga ou que mudanças na carga aumentarão a patologia do tendão ou sintomas.
DIAGNÓSTICO
A lesão no tendão de aquiles é um dos diagnósticos clínicos mais simples de fazer. A história é clássica para ambos as lesões agudas ou por inflamação dos tecidos peritendinosos. Em tendinopatia por sobreuso, a pessoa pode recordar freqüentemente uma mudança nos niveis de atividade ou no treinamento, com um aumento insidioso e gradual nos sintomas. Originalmente a dor pode não estar incapacitando-a, mas com a atividade continuada, pode começar a afetar a habilidade da pessoa para treinar efetivamente. O repouso aliviará freqüentemente os sintomas, mas a volta à atividade reativa a dor, geralmente dentro de algumas sessões de treinamento.
O tendão de aquiles é o único tendão importante que tem que tolerar quase uma amplitude de movimento completa inclusive o alongamento imediatamente ao levantar pela manhã. Conseqüentemente, dor matutina é uma característica comum na tendinopatia de aquileu; o grau e o tempo de rigidez são considerados bons indicadores da saúde do tendão e sua recuperação do dano. O descanso do treinamento também pode diminuir a rigidez matinal, mas freqüentemente irá voltar com um aumento da atividade.Os sintomas de tendinopatia são localizados no tendão e área circunvizinha imediata. Já que a dor em tendão normalmente é localizada ao tendão e não parece recorrer a outras regiões, sintomas que são vago ou cercam uma área maior são sugestivos de outra fonte de dor, ou talvez dor do tendão junto com outra patologia.
A escala VISA-A é uma escala subjetiva que quantifica os sintomas e a disfunção no tendão de aquiles (Robinson al de et. 2001). Esta ferramenta de avaliação é muito útil em avaliar tendões de aquiles e avaliar o progresso de recuperação durante a reabilitação. Também tem sido usados outros testes clínicos e questionários para avaliar a medida de resultados de tratamento (Silbernagel et al. 2001). A ruptura de tendão aguda será relatada como uma sensação de pancada no tendão e uma perda de função, mas pode não estar associado a uma dor considerável. A peritendinite resulta em crepitus, inchaço e sensibilidade além do normal.
No exame, o tendão pode parecer completamente normal, mas mais freqüentemente terá mudanças sutis em esboço, ficando mais grosso tanto no plano anteroposterior e mediolateral. O aumento no diâmetro anteroposterior pode ser difícil de descobrir clinicamente, mas está classicamente na porção média do tendão e pode ser focal ou mais largo em área.
Inchaço e dor na inserção é menos comum e deve ser avaliado completamente. O diagnóstico diferencial inclui dor associada com proeminências ósseas (a deformidade de Haglund, calos, esporão de calcâneo) e bursas (Haglund, retrocalcaneal). Rupturas longitudinais e transversais foram demonstradas na junção osséa-tendinosa (Rufai et al. 1995). Nos atletas, dor à inserção pode ser visto em indivíduos com uma grande amplitude de dorsiflexão onde o calcâneo pode ser comprimido no aspecto anterior do tendão. Dor de inserção pode ter uma causa sistêmica e esta etiologia deve ser explorada.
Um exame completo do atleta deveria incluir as biomecânicas do pé, tornozelo e perna durante o caminhar e correr e incluir uma análise em movimento lento. Deve ser feito o exame descalço, em sapatos atléticos e com e sem órtoses (se usado). A amplitude de dorsiflexão de tornozelo deve ser quantificada em pé e a diferença entre o pé neutro e o pronado deve ser notado. Deve ser registrado o número e qualidade de plantiflexão unilateral em pé e em pulos, e se há dor e resistência.
Finalmente, uma palpação suave do tendão e estruturas circunvizinhas e do músculo da panturrilha deve ser feita. A sensibilidade à palpação pode guiar o examinador à área de tendão que tem inchaços pequenos ou nódulos específicos. A palpação deve incluir a avaliação de complacência do tendão, encurtamento do músculo e alterações no inchaço (Williams 1986).
Uma ruptura completa pode ser determinada no teste de pressão da panturrilha (Maffulli 1998), onde apertando a panturrilha em prono não produz qualquer movimento do pé. Rupturas parciais são impossíveis de diagnosticar clinicamente e também se apresentam um dilema imaginológico, já que a tendinopatia de longa data pode se parecer em exames imaginológicos com descontinuidade de fascículos de colágeno.
TRATAMENTO DA TENDINOPATIA
O objeto de qualquer tratamento em qualquer condição é diminuir a dor e melhorar a função do tecido. Na tendinopatia a fonte da dor é indefinida (Khan & Cook 2000), e o efeito de intervenções conservadoras fisioterapêuticas em tecidos tendinopáticos é pobremente compreendido. Nós somos forçados a reconhecer então que ainda que algumas intervenções foram demonstradas melhorar a função musculotendinosa, nós não podemos atualmente definir como, onde e por que isto acontece.
O fortalecimento musculotendinoso parece ser essencial na reabilitação do tendão. Parece que a natureza deste programa de força deveria tender fortemente para a contração de músculo eccêntrica (Mafi et al. 2001). Não está claro se contração de músculo eccêntrica prepara o músculo para melhor função esportiva, ou se afeta a patologia do tendão diretamente, já que o estímulo para o reparo em tecidos patológicos tendionosos permanece desconhecido. Deve ser considerado porém, que o exercício parece ser o único estímulo descrito até agora que positivamente influencia o alinhamento do colágeno (Kannus et al. 1997).
O descanso como um tratamento para tendinopatia origina de um paradigma inflamatório prévio de tendinite e será efetivo para reduzir a dor, mas não produz qualquer melhoria na função musculotendinosa. Na realidade o repouso parece afetar o tecido negativamente, reduzindo a quantidade de colágeno e força (Kannus et al. 1997).
Tratamento conservador
Como um programa baseado em exercício é essencial na reabilitação do tendão, devem ser prescritos exercícios apropriados e progressivos para a reabilitação ter sucesso. Quantias inadequadas de carga, velocidade e resistência podem resultar em reabilitação incompleta e força musculotendinosa insuficiente para retornar ao esporte.
O exercício eccêntrico foi relatado primeiro por Curwin e Stanish (1984) como uma intervenção útil para tendinopatia. Eles informaram que o exercício eccêntrico resolveu os sintomas em um período de 6 semanas. O programa foi progredido aumentando velocidade e carga. Um recente estudo através de Alfredson et al. (1998) relatou resultados excelentes com excêntrico exercício com carga pesada. Este programa variou consideravelmente do proposto por Curwin e Stanish em que velocidade não era usado como uma progressão do exercício, dor não era uma contra-indicação a exercícios contínuos e o componente eccêntrico do exercício foi completamente realizado em uma única perna.
Atualmente, este regime permanece o padrão de ouro para reabilitação de tendão de aquiles e parece efetivo na maioria dos atletas. Estudos mais recentes apoiaram ainda mais o uso de exercício eccêntrico (Silbernagel et al. 2001). Em atletas competitivos, o programa de exercício pode precisar ser progredido para um nível além do prescrito por Alfredson para levar em conta a hipertrofia específica do músculo, velocidade, força e exigências de resistência para atividades esportivas específicas.
A manipulação da carga de treinamento em atletas pode ser uma estratégia de manejo essencial junto com um programa de exercício eccêntrico. A redução de volume, intensidade, velocidade e repetições podem poupar o tendão suficientemente para reduzir os sintomas e permitir a progressão da reabilitação. Ocasionalmente, repouso completo ou cessação do treino podem ser exigidas para resolver sintomas severos. Modalidades eletrofísicas são úteis para modular a dor e parecem ser mais efetivas em um tecido bem vascularizado. Como a dor do tendão geralmente produz sintomas sob carga e é pobremente vascularizado, estas modalidades oferecem pouco no tratamento de tendinopatia de aquileu.
A efetividade de terapia manual para o tendão de aquiles permanece obscura. Estudos in vitro sugerem que a manipulação física de células de tendão pode afetar a produção celular (Almekinders et al. 1993); porém, há pequena evidência que isto ocorre in vivo (Wilson et al. 2000). Huntur (2000) propõe que a mobilização do tendão produz a restauração do movimento acessório do tendão e estruturas circunvizinhas. A massagem para peritendinite aumentará a reação inflamatória e não é recomendado.
Assegurar a flexibilidade da unidade musculotendinosa e da articulação talocrural é um componente importante da reabilitação. Em alguns atletas intervenções efetivas da articulação talocrural podem ser difíceis, já que muitos esportes com pulo são associados com lesões de tornozelo recorrentes, degeneração talocrural e pinçamento anterior. Melhorar a dorsiflexão de tornozelo em qualquer atleta é difícil e só ganhos pequenos podem ser possíveis. A flexibilidade de ambos os componentes da panturrilha é importante e alongamentos devem enfocar isto. Massagem regular durante a reabilitação é benéfica, para ajudar a recuperação do músculo durante o processo de fortalecimento. Também podem ser utilizadas liberações de tecido moles específicas. A correção de imperfeições biomecânicas é clinicamente importante mesmo que isso não esteja claro se afeta a recuperação do tendão diretamente. Alteração na quantidade e/ou velocidade de pronação do pé é considerado ser a intervenção mais útil. O controle da mecânica do pé em atletas é alcançado melhor com prescrição de órtoses rígida individuais. Também são prescritos freqüentemente lavantamentos de calcanhar para diminuir a carga no tendão. A efetividade disto não foi demonstrada.
O acompanhamento a longo prazo (média de 8 anos) nos sintomas do tendão de aquiles mostrou que um terço necessitou de cirurgia, mas dos que responderam a algum manejo conservador, a maioria recuperou completamente (Paavola et al. 2000).
Ruptura de tendão
O Tendão de aquiles é o tendão mais comum para romper espontaneamente (Kannus & Jo' zsa 1991). A incidência mais alta de ruptura de tendão acontece em homens entre 30 e 39 anos, considerando que as mulheres parecem ser protegidas até os anos pós-menopausa (Maffulli et al. 1999b). Tendões que rompem quase sempre são patológicos antes da ruptura, embora apenas um terço se demonstra ser sintomáticos antes de ruptura (Kannus & Jo' zsa 1991).
A reparação cirúrgica depois da ruptura é encorajada naqueles que buscam continuar a participação de esporte, já que a taxa de outra ruptura nos tratados de modo conservador foi mostrado ser significativamente mais alto que os tratados cirurgicamente (Moller et al. 2001). Se o tendão permanecer intato, as medidas de resultados a longo prazo nesses tratados de modo conservador são semelhantes aos tratados operativamente (Bressel 2001); porém, foi relatado déficits a longo prazo em capacidade de resistência, amplitude de movimento e tamanho da panturrilha (Horstmann et al. 2000).
CONCLUSÃO
A lesão no tendão de aquiles é uma condição diagnóstica relativamente simples tanto nas lesões agudas ou por sobreuso. Técnicas recentes de reabilitação produzem uma medida de resultado muito bom na maioria de casos, porém a evidência que suporta o mecanismo de tratamento está inconclusiva. O fracasso para responder ao tratamento conservador requer tratamento cirúrgico, embora um resultado satisfatório após este procedimento não está garantido. Pesquisas adicionais são necessárias para melhorar o manejo desta condição.
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