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A mobilização com movimento e sua aplicação no manejo de condições da coluna

L. Exelby. J Man Ther V. 7 2002

         Traduzido e adaptado do original L. Exelby. J Man Ther V. 7 2002 preservando os direitos e originalidade autoral. Proibida
                                                                  a  cópia ou reprodução total ou parcial.

Introdução

O Conceito Mulligan é agora um componente integral da prática clínica de muitos fisioterapeutas manuais. Brian Mulligan abriu caminho às técnicas deste conceito na Nova Zelândia nos anos 70. O conceito tem sua fundação construída em no princípios de Kaltenborn (1989) de restaurar o componente acessório do movimento fisiológico articular. Mulligan propos que as lesões ou entorses pudessem conduzir a uma pequena falha posicional a uma articulação que causa assim limitações no movimento fisiológico. Original a este conceito é a mobilização da coluna enquanto a mesma está em uma posição em descarga de peso e em dirigir a mobilização paralela aos planos facetários (Mulligan 1999). As mobilizações oscilatórias passivas chamadas de “deslizamento apofisário natural” (do inglês NAG) e mobilizações sustentadas com movimento ativo (do inglês SNAG) são o essencial do tratamento da coluna deste conceito (Mulligan 1999). O Mulligan propôs que quando um aumento na amplitude de movimento sem dor ocorre com um SNAG, seria primeiramente a correção de uma falha posicional na articulação facetária, embora a SNAG igualmente influenciasse a unidade funcional espinhal inteira (SFU). Recentemente, a evolução deste conceito suportou o uso de um deslizamento transversal aplicado ao processo espinhoso com movimento ativo da coluna. Um desenvolvimento adicional nos anos 90 foi de mobilizações espinhais com movimentos do membro (SMWLMs). Aqui um deslizamento transversal sustentado ao processo espinhoso de uma vértebra é aplicado quando o movimento restrito da articulação periférica for executado ativamente ou passivamente (Mulligan 1999). A mobilização deve conduzir a um movimento sem dor. Mulligan (1999) propôs que sua aplicação fosse apropriada quando a limitação articular periférica do movimento poderia ser espinhal em sua origem. Isto evoluiu ainda mais no deslizamento simultâneo de articulações espinhais e periféricas com movimento. As mobilizações com movimentos (MWMs) são a terminologia usada ao aplicar um deslizamento acessório a um movimento ativo da articulação periférica e são descritas em outros textos (Mulligan 1993, 1999; Exelby 1996). A literatura sobre a eficácia de técnicas de Mulligan está faltando e dominada por publicações descritivas ou estudos de casos (Wilson 1994, 1997, 2001; Exelby 1995, 1996, 2001; Vicenzino & Wright 1995; Hetherington 1996; O' Brien & Vicenzino 1998; Lincoln 2000; Miller 2000). Recentemente, entretanto, a pesquisa que mede os efeitos neurofisiológicos ou mecânicos foi conduzida (Kavanagh 1999; Salão e outros 2000; Vicenzino e outros 2000; Abade e outros 2001a, b). A maioria destas pesquisas é confinada a MWMs periféricos. Neste artigo, os princípios de exame e o tratamento são esboçados e os exemplos clínicos são usados para ilustrar a aplicação do conceito à coluna e como evoluiu e integrou na prática da fisioterapia. As novas aplicações são descritas que podem ajudar na correção do movimento disfuncional. Uma direção futura para pesquisas será proposto à vista dos resultados de pesquisa preliminares.

Avaliação

Por definição as SNAGS envolvem manualmente facilitar a articulação restringida que desliza para permitir o movimento sem dor. Esta por si só pode ser uma ferramenta diagnóstica diferencial simples. As SNAGS e MWMs podem ser uma ferramenta complementar poderosa de avaliação ao diferenciar entre apresentações clínicas mais complexas ex: coluna lombar, a articulação sacroiliaca e o quadril. O conceito Mulligan do deslizamento acessório com movimento ativo pode ser expandido mais ainda em nossa prática clínica para justificar seu lugar na avaliação da disfunção muscular. Ao analisar um movimento funcional a causa dos sintomas pode ser estabelecida integrando este conceito com as teorias de Sahrmann (2002) a saber “o caminho do centro instantâneo do movimento” e “da flexibilidade relativa”.

Clìnicamente, uma SNAG em um nível móvel doloroso não pode sempre conseguir um movimento sem dor enquanto que restringir o movimento de um segmento móvel doloroso ou deslizar um segmento rígido próximo conseguem o resultado desejado. Por exemplo, um paciente com sintomas cervicais C5/6 e braço superior de baixa irritabilidade se apresentou com uma limitação na rotação direita da coluna cervical. A rotação direita em amplitude máxima foi conseguida aplicando uma SNAG unilateral esquerda em C1 in seu plano horizontal de tratamento. As intervenções a outros níveis tinham sido mal sucedidas. A explanação possível pode ser que o segmento superior da coluna cervical estêve obstruído causando stress excessivo mais baixo na coluna cervical. Amevo e outros (1992) demonstrou em pacientes com dor cervical que os eixos instantâneos anormais da rotação (IAR) na coluna cervical superior correlacionaram significativamente com a dor encontrada nos segmentos mais baixos da coluna cervical. Esta análise do movimento funcional deve ser usada em colaboração com outros componentes do procedimento da avaliação e é valioso para ajudar a identificar as áreas em que se deva focalizar procedimentos mais específicos da avaliação. O teste ativo e passivo fisiológico e acessório intervertebral do movimento (Maitland 1986) executado na descarga de peso ou deitado é uma necessidade quando o conceito é usado desta maneira. Enquanto o conceito Mulligan é essencialmente uma técnica articular, os princípios podem ser aplicados ao sistema miofascial. A tensão fascial pode ser alterada ou a pressão pode ser aplicada no ponto gatilho do músculo e a resposta à limitação do movimento ser notada.

Tratamento

A força deste conceito também se encontra-se em suas adaptabilidade e habilidade de ser integrado com a maioria outros de conceitos musculoesqueléticos de uso geral (Wilson 1994, 1995; Exelby 1995). Alguns exemplos clínicos ilustrarão a diversidade deste conceito em tratamentos integrados multiestruturais.

NAGS

Mulligan (1999) descreveu NAGs para o uso na coluna torácica cervical e superior. Os NAGs são técnicas oscilatórias passivas xecutadas pararelas aos planos da articulação da faceta. A configuração anatômica das duas articulações superiores da coluna cervical necessita um deslize em um plano mais horizontal. Sãoexecutados com o paciente sentado. Um traveseiro que suporta os braços reduzirá a tensão no tecido neural e

Fig. 1   NAG localizado fixando o nível abaixo

miofascial em torno do pescoço e da escápula. Os NAGs são inestimáveis quando bem executados e podem ser usados em a maioria das patologia espinhais. São o tratamento de escolha para uma patologia inflamatória mais aguda (Exelby 1995; Mulligan 1999). Na experiência do autor são menos bem sucedidas na coluna cervical se os pacientes se apresentam com uma postura fixa em protrusão de cabeça com tecidos moles posteriores encurtados por adaptação. Neste tipo de paciente um NAG dirigido em um sentido supero-anterior pode ser mais difícil e a compressão das superfícies articulares da faceta poderia ocorrer. Os NAGs são particularmente úteis na coluna cervical para mobilizar as articulações rígidas que são vizinhas de segmentos hipermóveis. Neste caso são modificados e aplicando o NAG com o polegar, llibera os outros dedos para reparar o segmento móvel anteriormente (Fig. 1). Posicionando o paciente em decúbito lateral ao sentado com apoio para frente, o NAG pode ser executado no resto da coluna torácica e mesmo para coluna lombar. Na coluna torácica podem eles ser usados para mobilizar os segmentos

Fig. 2   NAG em dec. lat. para promover extensão

que estão fixos em extensão (Fig. 2). Estes pacientes têm frequentemente uma resposta adversa às mobilizações dirigidas posteroanteriormente executadas na posição prono tradicional.

SNAGS

As SNAGS como uma modalidade do tratamento podem ser aplicadas a todas as articulações espinhais, a caixa torácica e à articulação sacroilíaca e são descritas em detalhe no livro de Mulligan (1999). Fornecem um método para melhorar amplitudes articulares restritas quando os sintomas são induzidos pelo movimento. O terapeuta facilita o deslize articular facetário acessório apropriado enquanto o paciente executa o movimento sintomático (Fig. 3). O deslizamento facilitatório deve conduzir ao movimento sem dor na amplitude completa.

Fig. 3   Um SNAG unilateral aplicado em C5

Manter a técnica no final da amplitude ou a sobrepressão pode ser aplicada ao movimento fisiológico. Este movimento previamente sintomático será repetido até três vezes enquanto o terapeuta continuar a manter o deslizamento acessório apropriado. Mais repetições adicionais podem ser executadas dependendo da severidade, da irritabilidade, e da natureza da patologia (Maitland 1986). A falha em melhorar o movimento comparável indicaria que o terapeuta não encontrou o ponto de contato correto, segmento espinhal, força, sentido da mobilização, ou que a técnica não é indicada simplesmente. As SNAGS são mais bem sucedidas quando os sintomas são provocados por um movimento e não estão em múltiplos níveis (Mulligan 1999; Wilson 2001). Não são o tratamento de escolha nas circunstâncias que estão altamente irritáveis (Maitland 1986).

Embora as SNAGs sejam executadas geralmente em posições funcionais em descarga de peso elas podem ser adaptadas para o uso em posições sem descarga de peso. Por exemplo podem ser aplicados na posição deitada às extensões da coluna lombar de Mckenzie ou podem ser aplicados às articulações da coluna lombar em uma posição de quatro apoio (Exelby 2001).

Facilitando padrões do movimento funcional com SNAGS

Em pacientes problemáticos com deficiência mecânica da estabilidade, o tratamento da limitação pode não resultar em mudanças duradouros nos sintomas. Há uma necessidade para que estes pacientes mudem suas postura e movimento disfuncional dentro de suas demandas funcionais da vida diária (O' Sullivan 2000).

Fig. 4  SNAG com extensão lombar ativa

Várias estratégias usadas por fisioterapeutas podem melhorar a propriocepção através de aferência dos receptores da articulação e do músculo para ajudar a este ajuste funcional. Na experiência do autor este conceito pode ser modificado de modo que um deslizamento articular possa ser aplicado a um padrão corrigido ativo do movimento que possa ajudar a fornecer uma aferência proprioceptiva a um movimento estranho. A aplicação pode ser progredida a mais posições e tarefas desafiantes.

Um exemplo ilustrativo pode ser um paciente que apresente com uma perda da lordose segmentar da coluna lombar baixa e de extensão superior excessiva da coluna lombar. O teste do movimento passivo intervertebral revela uma limitação da extensão da coluna lombar baixa. Uma SNAG pode ser aplicada a estas articulações rígidas em posições de decúbito lateral, sentado ou em pé enquanto o paciente executa uma inclinação anterior localizada com a coluna lombar superior mantida em algum grau da flexão (Fig. 4).

Mobilização espinhal com movimentos do membro (SMWLMs)

Estas técnicas podem ser usadas para os movimentos restritos dos membros superior e inferior que poderiam ser em conseqüência de uma disfunção articular espinhal ou de uma dinâmica neural anormal (Mulligan 1994, 1995, 1999; Wilson 1994, 1995). Um deslizamento transverso é aplicado a um processo espinhoso pelo terapeuta. Este deslizamento transverso conduz a uma rotação da vértebra a que é aplicada. A vértebra pode ser girada para qualquer lado e o segmento vizinho pode igualmente ser fixado aplicando um deslize oposto a seu processo espinhoso (Mulligan 1999). A última aplicação é útil quando os segmentos rígidos e móveis se encontram juntos. O sentido e o nível de aplicação são determinados por uma combinação de achados da avaliação tais como o padrão de sintomas referidos, a palpação da coluna com o movimento ativo do membro, movimentos intervertebral fisiológicos passivos (PPIVMs), movimentos intervertebrais acessórios passivos (PAIVMs) e alinhamento da vértebra. Estes procedimentos da avaliação ajudarão a fornecer um retrato mais detalhado da disfunção do movimento e a reduzir o deslizamento provocado pela própria técnica do movimento restrito. O autor encontrou em sua experiência clínica que um deslizamento corretivo no segmento rodado implicado consegue os melhores resultados.

Mobilizações espinhais com movimentos do braço

Fig. 5  Desliz. transv. sustentado com Abd. de ombro

Os movimentos do braço com deslizamentos torácicos cervicais e superiores (SMWAM) podem ser aplicados na descarga de peso ou nas posições sem descarga de peso (Mulligan 1994) (Fig. 5). Podem ser aplicados a um movimento funcional geral por exemplo um back swing no golfe ou em posições mais específicas do teste neural. Um exemplo dos últimos pode ser uma limitação do teste de tensão do nervo mediano do membro superior (ULTT 1) (Butler 1991). O paciente é posicionado com o braço superior suportado. O movimento comparável é extensão ativa do cotovelo. O terapeuta aplica um deslizamento transverso em um processo espinhoso que permite a extensão sem dor do cotovelo. O deslizamento é mantido e a extensão sem dor do cotovelo é repetida. Ao tecido neural deve ser dado o respeito que merece. Repetições demasiadas de um movimento agravante ao tentar identificar um deslizamento sem dor pode conduzir à irritação tecido neural. A tomada de

Fig. 6  SMWLM em dec. lat. O paciente extende o joelho

decisão clínica sábia é necessária para decidir se esta técnica é apropriada aos achados clínicos presentes. No exemplo acima C7 estava restrito e rodado. A extensão do cotovelo foi melhorada com um deslizamento transverso corretivo aplicado ao processo espinhoso de C7.

Mobilizações espinhais com movimentos da perna (SMWLMs)

No membro inferior a aplicação desta técnica é indicada geralmente quando há uma limitação do teste de elevação da perna extendida (TEPE) (Mulligan 1995, 1999). Uma vez que a coluna lombar tenha sido palpada, geralmente em prono, para a dor, a limitação e o alinhamento intervertebral, o paciente é colocado na posição em decúbito lateral. Uma palpação espinhal adicional pode ser realizada com movimento do membro para avaliar a mobilidade intervertebral. Um deslizamento transverso é aplicado a um segmento espinhal quando uma segunda pessoa executar um TEPE passivo. A articulação vizinha pode ser fixada com um deslizamento transverso de oposição. O deslizamento espinhal deve conduzir a um TEPE passivo sem dor. A técnica pode com sucesso ser modificada a ser utilizada por um único terapeuta (Fig. 6). A coxa e o quadril são suportados em um travesseiro, o deslizamento espinhal transversal deve aliviar os sintomas provocados pela extensão ativa do joelho com ou sem dorsiflexão do tornozelo. Aplicar pressão isquêmica ao ponto gatilho do piriforme (Travell & Simons 1992) quando o paciente executar a extensão ativa do joelho pode igualmente conduzir a melhora significante na dor ciática e na mobilidade do TEPE quando os deslizamentos espinhais provaram ser mal sucedidos. Isto provou frequentemente ser mais bem sucedido do que liberar o piriforme passivamente. Os grupos de pacientes que se beneficiam particularmente com esta técnica são aqueles com um ponto gatilho positivo no piriforme (Travell & Simons 1992), sintomas mais crônicos, e pós cirurgia espinhal. Os últimos são deixados frequentemente com a dor moderada residual da nádega e na perna.

Outros exames de outras interações entre os membros (Wilson 1994, 1995; Exelby 1996) foram investigads e podem ser usados conjuntamente com técnicas passivas articulares ou liberação miofascial. É importante recordar que a explicação completa para as mudanças nos sintomas é provavelmente muita mais complexa do que apenas uma alteração da biomecânica local anormal.

MECANISMOS POSSÍVEIS E PESQUISAS FUTURAS

Até agora não há nenhuma pesquisa publicada que estabelece a eficácia do tratamento da coluna com este conceito. Um passo inicial pode ser estabelecer quais subgrupos de condições da coluna respondem às técnicas particulares. Uma coleção multicentrada de dados de estudos de caso poderia identificar tendências e dar forma à estrutura para basear estudos maiores. Por exemplo, a série de casos de “travamento agudo da coluna” (Exelby 2001) poderia dar forma à base para um levantamento de dados e uma pesquisa adicional.

Uma mobilização com um movimento ativo (MWM) é somente um componente do conceito Mulligan. A pesquisa pode tomar muitos caminhos diferentes mas uma pergunta em particular a ser considerada com as MWMs é se a aplicação de uma mobilização com um movimento ativo pode fornecer uma influência modulatória maior na dor e no neurônio motor do que a mobilização passiva somente.

Dois artigos sobre a aplicação de MWMs a um subgrupo de pacientes com cotovelo de tenista podem fornecer alguns indícios a estas respostas neurofisiológicas. Um deslizamento lateral sustentado do cotovelo com cerramento do punho conduziu às mudanças significativas imediatas da força de preensão sem dor (Abbot 2001a). O estudo randomizado duplo cego de Vicenzino e outros (2000) em pacientes com cotovelo de tenista avaliou os efeitos da mesma técnica lateral de deslizamento do cotovelo na força de preensão sem dor (PFGS) e no limite de pressão para a dor (PPT). Este estudo demonstrou um aumento imediato de 50% em PFGS, com somente um aumento de 10% em PPT. Do interesse particular nestes estudos é o que pode ser interpretado como a influência significativa do efeito modulatório à fonte do neurônio motor. Outros estudam em um grupo similar de pacientes que receberam um tratamento na coluna cervical conduziram a uma resposta diferente com um aumento de PPT na ordem de 25-30% e em uma melhoria de PFGS de somente 12-30% (Vicenzino 1996, 2000). Os estudos comparativos em indivíduos com cotovelo de tenista fornecerão as informações adicionais sobre as respostas do tratamento de várias técnicas terapêuticas. O uso da eletromiografia (EMG) pode dar mais introspecção na relação entre a inibição da dor e a resposta motora.

Para estabelecer a eficácia clínica de abordagens terapêuticas no tratamento das condições da coluna, a metodologia que reflete mais exatamente a prática clínica atual foi usada com a aplicação específica da técnica deixada à discreção do terapeuta. Por exemplo, para refletir a prática clínica atual, a “terapia manual” foi comparada a um programa de “exercício terapêutico de estabilização da coluna” em um subgrupo de dor lombar crônica (Goldby 2001) e em uma população de pacientes com cefaléia cervicogênica (Jull 2000a). O conceito Mulligan à vista de sua aplicação manual às articulações não caberia na categoria de exercício, mas também é mais do que uma mobilização passiva especialmente à vista de algumas de suas aplicações para corrigir padrões do movimento como proposto pelo autor.

Há evidencias suficientes para demonstrar que a estimulação dos receptores articulares através das mobilizações ou da manipulação passiva terá um efeito reflexo imediato na atividade muscular segmentar (Thabe 1986; Taylor e outros 1994; Murphy e outros 1995). Colloca e Keller (2001), Herzog e outros (1995), Katavich (1999) e Sabbahi e outros (1990) igualmente consideraram a aferência neural de técnicas manuais da terapia em outros tecidos tais como o músculo. Apesar desta evidência, o ERC de Jull (2000a) no manejo das dores de cabeça revelou que a terapia manipulativa sozinha não melhorou o desempenho no teste cranio-cervical da função dos flexores profundos e o exercício específico sozinho não melhorou o movimento segmentar cervical como avaliado pelo exame manual tão eficazmente quanto a terapia manipulativa.

Um número de procedimentos investigatórios estão disponíveis para testar a atividade muscular, por exemplo EMG e o ultra-som (Hides e outros 1992, 1995; Hodges 1999; Jull 2000b; Moseley e outros 2000), deficits proprioceptivos (Revel e outros 1991) e resposta a dor (Vicenzino 1995). Estes poderiam ser usados em estudos comparativos para determinar se há vantagens ao uso de MWM na atividade muscular segmentar, no sentido cinestésico e na dor quando comparado a outras técnicas manuais passivas ou facilitação muscular. Esta direção para a pesquisa futura estabelecerá que papel estas técnicas têm que atuar na correção de padrões de movimento e na facilitação da atividade muscular local.

CONCLUSÃO

A força e as capacidades de resistência deste conceito encontram-se na filosofia do fundador de integração encorajadora destas técnicas na prática clínica do terapeuta individual. Isto conduziu a um conceito constantemente em desenvolvimento que permanece. Os exemplos clínicos servem para ilustrar o uso geral de princípios deste conceito e como pode igualmente ser incorporado com a atividade funcional para ajudar a corrigir falhas posicionais articulares dentro dos padrões de movimento melhorados. À vista da fisioterapia baseada em evidências, é proposto um sentido futuro da pesquisa para este conceito.