A mobilização articular na tibiofibular distal diminui a limitação da dorsiflexão do tornozelo?
M. Fujii, D. Suzuki, E. Uchiyama, T. Muraki, A. Teramoto, M. Aoki, S. Miyamoto. J Manual Therapy 15 (2010) 117?121
1. Introdução
A limitação do movimento do tornozelo pode ser causada por fraturas e por entorses do tornozelo, que são lesões ortopédicas comuns. Dependendo de sua severidade, estas lesões do tornozelo às vezes exigem o brace ou fixação por placa por diversas semanas. Apesar do tratamento cuidadoso, a limitação do movimento do tornozelo ou dor persistente foi observado em 20-40% dos pacientes após entorses de tornozelo (Renstrom, 1994; Hertel, 2000). Em particular, a limitação da dorsiflexão do tornozelo é um problema grave em atividades diárias. Por exemplo, a marcha normal exige pelo menos 10 graus de dorsiflexão, e descer escadas sou se ajoelhar precisam mais movimento do tornozelo (Collins e outros, 2004).
Nesses casos, pelo menos três tipos diferentes de técnicas de fisioterapia são usados (Green e outros, 2001; Collins e outros, 2004; Whitman e outros, 2005; Seiger e Draper, 2006). “Exercício na amplitude de movimento (exerc. ROM)'' é movimento ativo ou passivo em aplitude de mvimento completa. A “mobilização articular (MA)'' é usada para melhorar o movimento acessório da articulação. O “alongamento” é usado para aumentar a flexibilidade dos músculos e do tecido conectivo denso, tal como ligamentos e a cápsula articular. Destes, a JM foi acredita ser bem eficaz para a melhoria da disfunção articular e do alívio da dor (Kaltenborn, 1999).
O alvo da MA para a dorsiflexão do tornozelo é focalizado em 3 articulações: a articulação talocrural, a articulação subtalar e a articulação tibiofibular distal. Entretanto, a maioria dos relatos precedentes mencionaram a articulação talocrural (Green e outros, 2001; Seiger e Draper, 2006), mesmo que a MA para a articulação tibiofibular distal seja usada para reduzir a dor crônica e para melhorar a ADM do tornozelo. Mulligan sugeriu que uma falha posicional da fíbula (movimento do maléolo lateral anteriormente durante a dorsiflexão) ocorresse frequentemente após entorses de tornozelo ou instabilidade crônica do tornozelo (Mulligan, 1995). Diversos estudos demonstraram a existência de uma “falha posicional” em tornozelos lesados (Kavanagh, 1999; Mavi e outros, 2002; Eren e outros, 2003; Berkowitz e Kim, 2004; Hubbard e outros, 2006; Hubbard e Hertel, 2008). Poder-se-ia postular conseqüentemente que uma mobilização póstero-superior executada na articulação tibiofibular distal poderia melhorar a dorsiflexão e devolver o movimento fibular normal. Além, se pensou que a separação da articulação tibiofibular distal pudesse aumentar o espaço e diminuir o pinçamento na articulação talocural para permitir a dorsiflexão completa do tornozelo (por exemplo Close, 1956). Ou seja a intervenção pelo deslizamento da MA que alveja os ligamentos tibiofibulares anteriores e posteriores é esperada melhorar a dorsiflexão do tornozelo para pacientes com disfunção articular.
A MA para a articulação tibiofibular distal não foi usada muito geralmente. Assim, o alvo deste estudo era determinar: como a articulação tibiofibular distal deve ser movida; quanto se move; e quanto a dorsiflexão melhora se a MA apropriada é fornecida à articulação tibiofibular distal. Especificamente, este estudo investigou como a articulação tibiofibular distal é movida durante o deslizamento do maléolo lateral, e examinaram o efeito desta técnica no deslocamento do maléolo lateral e do ângulo da dorsiflexão quando uma técnica oscilatória de deslizamento com carga cíclica é aplicada.
Para esclarecer exatamente os problemas acima e medi-los com precisão, nós usamos cadáver frescos congelados com sensores eletromagnéticos.
2. Materiais e métodos
2.1. Preparação de espécime
Sete pernas normais de cadáveres frescos (cinco homem, duas mulheres; 1 membro direito, 6 membros esquerdos) foram usados. A idade média quando morreram foi de 79.4 (escala, 73-98) anos. Os espécimes foram armazenados em 20 graus e durante a noite antes de usar. Os espécimes foram cortados no terço distal do fémur sem destruir os tecidos moles sobre a perna e o pé e montados em um dispositivo de madeira. Os pés eram fixos pelo calcâneo e nos ossos do metatarso com pinos Steinmann de 5 milímetros do diâmetro. A articulação do joelho foi fixada igualmente com um pino de 5 milímetros em extensão (Uchiyama e outros, 2006) (veja fog ao lado).
2.2. Dispositivo da medida
Para monitorar o movimento tridimensional da articulação tibiofibular distal, dois sensores eletromagnéticos (3 Space; Fastrack, Polhemus, Colchester, VT, EUA) foram unidos ao espécime. O primeiro sensor foi colocado no corpo da tibia, e segundo foi no corpo da fibula, e os seguintes pontos anatômicos marcados em cada osso. Havia 6 pontos anatômicos para o primeiro sensor: eixo tibial mais elevado e mais baixo, maléolo medial, côndilos medial e laterais, e a ponta do maléolo lateral (para detectar o deslocamento em relação ao segundo sensor). Havia 4 pontos para o segundo sensor: a borda anterior e posterior do maléolo lateral, a ponta do maléolo lateral, e a cabeça da fíbula. As posições do osso eram determinadas com relação a um sistema de coordenadas (veja fig ao lado).
2.3. Procedimento experimental
A carga cíclica foi aplicada ao maléolo lateral com uma máquina (AG-1, Shimadzu, Japão). A tensão foi fornecida através de um fio de piano e de um pino da escora (escora rosqueada RC da sutura de Fastin, Mitek, Tokyo, Japão) parafusados no maléolo lateral para puxar em 45 graus póstero-superiormente a fíbula. Supôs-se que este equipamento simulou a mobilização articular da tibiofibular distal. A força aplicada foi de Grau III baseado no método de Maitland. O Grau III é um movimento lento, de grande-amplitude que leva a articulação até o limite de movimento articular disponível e na resistência do tecido (Maitland, 1991). Desta definição, para melhorar a limitação da amplitude de movimento, uma força de no mínimo Grau III foi necessária.
Close (1956) relatou que o aumento médio na distância intermaleolar foi de 1.5 milímetros como o pé indo da dorsiflexão completa até a plantiflexão. Lang e outros (1998) relatou que a força média exigida para produzir 2.0 milímetros do deslocamento lateral era 36.31 N, enquanto que para produzir 2.0 milímetros de deslocamento vertical da fíbula, uma força de 53.71 N foi necessária. Assim, nós decidimos que a força máxima deve ser ajustada em 30 N porque se decididu examinar o efeito na articulação do tornozelo com dano mínimo aos ligamentos. Conseqüentemente, cada espécime foi carregado cìclicamente de 15 a 30 N em uma velocidade de 15 N/sec para 1000 ciclos, que foi considerada adequada para este estudo.
3. Resultados
3.1. Deslocamento Fibular
Aplicando uma força póstero-superior ao maléolo lateral da fíbula, a fíbula e a tíbia foram movidas ligeiramente. Comparado à posição de começo, tanto a fíbula e a tíbia foram deslocadas relativamente póstero-superiormente. A quantidade de movimento lateral do maléolo foi de 0.44 milímetros, 0.57 milímetros, 0.74 milímetros, e 0.92 milímetros após o 100th, 200th, 500th, e 1000th carregamento cíclico, respectivamente. O movimento Tibial foi de 0.44 milímetros, 0.53 milímetros, 0.65 milímetros, e 0.75 milímetros, respectivamente. Conforme o número de carregamentos cíclicos aumentou, houve diferenças entre o deslocamento da tíbia e a fíbula, e houve uma grande diferença em 1000 ciclos (veja figura abaixo). Isto significa que a fíbula poderia ser movida sozinha.
O movimento do maléolo lateral mostrou diversas tendências similares na projeção plana (x-y) horizontal: três foram póstero-lateral, dois eram quase posterior, e um, póstero-medial, foi quase fixo.
3.2. Amplitude da dorsiflexão do tornozelo
Enquanto o ângulo da dorsiflexão do tornozelo era de 14.36 antes do carregamento cíclico, ele foi estendido a 16.74 após o carregamento cíclico. Houve uma diferença significativa na amplitude de movimento antes e depois do carregamento cíclico (veja fig abaixo).
4. Discussão
A técnica da MA se supôe fornecer o tratamento eficaz para uma disfunção e dor. No caso da disfunção do tornozelo, a mobilização articular talocrural com o protocolo de RICE (Repouso, Gelo, Compressão, e Elevação) fornece uma mudança positiva na dorsiflexão sem dor e melhora a velocidade do passo comparada a RICE sozinho (Green e outros, 2001). Seiger e Draper (2006) recomendam a mobilização articular como um dos tratamentos para a limitação da dorsiflexão do tornozelo após fraturas do tornozelo.
Para a mobilização articular tibiofibular distal, Mulligan (1995) sugeriu que quando o entorse de tornozelo em inversão ocorre, a fíbula é puxada para a frente na tíbia na articulação tibiofibular distal. Ele definiu esta disfunção articular como uma falha posicional da fíbula, e recomendou tratar esta falha posicional da fíbula usando a mobilização articular da tibiofibular distal. Similarmente, Kavanagh (1999) encontrou evidências que o deslocamento anterior da fíbula era maior nos tornozelos lesados com limitação da ADM do que no outro, o lado normal.
A técnica da mobilização articular baseada na teoria de deslizamento de Maitland (1991) exige o movimento oscilatório. Um estudo recente de ombros tratados com a carga cíclica mostrou a melhoria da abdução glenohumeral passiva aplicando um deslizamento caudal à articulação glenohumeral de cadáveres frescos (Hsu e outros, 2000).
No estudo atual com cadáveres frescos, o maléolo lateral recebeu uma carga cíclica de 15 a 30 N em 15 N/s para 1000 ciclos, com o sentido de 45 graus póstero-superiormente graus como numa mobilização articular. Nossa finalidade é examinar a relação entre às oscilações e o movimento do maléolo lateral, e a quantidade de movimento do maléolo lateral e da dorsiflexão. Nós conseqüentemente decidimos quantas oscilações eram clinicamente significativas.
Aplicando uma força póstero-superior no maléolo lateral da fíbula, não somente a fíbula mas a tíbia foi girada ligeiramente externamente, e tanto a translação posterior e a superior do maléolo da fíbula foram avaliadas. Aplicando a translação, a tíbia igualmente girou através do ligamento tibiofibular anterior e/ou posterior. Entretanto, ambos os ligamentos tibiofibulares não transmitiram a força à tíbia completamente, porque as quantidades destes movimentos diferiram. Alguma força igualmente foi distribuída à própria fíbula o que conduzida à sua rotação e translação externa. Além, o sentido do movimento da fíbula de encontro à tíbia no plano horizontal variou; três eram póstero-laterais, dois eram quase posterior, um era póstero-medial e quase fixo. Estas variações individuais são consideradas depender da profundidade da incisura fibular da tíbia. Ebraheim e outros (1998) e Yildirim e outros (2003) relataram dados morfológicos em relação a incisura fibular na varredura por tomografia ou RM. Eles avaliaram o ângulo entre as facetas anteriores e posterior, e havia uma diferença entre os ângulos máximo e mínimo (Ebraheim, 115.2 graus; Yildirim, 109-164 graus).
Este achado sugeriu que a variação no sentido do movimento fibular depende da forma da incisura fibular.
A articulação tibiofibular distal é notável pois não há nenhum espaço articular; é um sindesmose por assim chamada. Entretanto, de fato, há um espaço articular parcial, e as fibras periféricas entre a tíbia e a fíbula são escassas e finas (observação pessoal). Conseqüentemente, a fíbula não pode mover-se tanto quanto suposto previamente. A rigidez da articulação tibiofibular depende de toda sua estrutura composta dos ligamentos tibiofibulares proximal e distal. O movimento articular da tibiofibular distal, aumenta conseqüentemente e de maneira dramática com a destruição de estruturas, como com o osteotomia fibular (Uchiyama e outros, 2006). Os ligamentos da tibiofibular distal consistem em quatro componentes: ligamentos tibiofibular anteriores (LTiA); ligamentos interósseos; ligamentos tibiofibulares posteriores superficiais (LTiFPS); e ligamentos tibiofibulares posteriores profundos (LTiFPP). Estes componentes têm seus papéis respectivos; por exemplo, o LTiFPS prende a fíbula a incisura fibular da tíbia junto com o LTiA. Por outro lado, o LTiFPP impede o deslocamento posterior do tálus (Bartonicek, 2003). Isto sugere que o movimento fibular também seja afetado pelo desenvolvimento destes ligamentos e possa refletir a grande variação encontrada neste estudo.
O relacionamento entre o número de ciclos e o deslocamento aproxima uma curva logarítmica; entretanto, o aumento inicial no deslocamento lateral do maléolo foi modesto neste estudo. Isto é, mostrou-se que o deslocamento no 200th ciclo alcançou somente 50% daquele após 1000 ciclos. Isto significa que a parte distal da fíbula está unida firmemente na incisura fibular da tíbia com os quatro componentes ligamentares descritos acima. De acordo com isso, se nota que o deslocamento do maléolo lateral foi menor do que o deslocamento que se obtém quando a carga cíclica é aplicada a uma articulação que tem apenas uma única estrutura ligamentar (por exemplo, Arnold e outros, 2005).
No estudo atual, o movimento do maléolo lateral mostrou mudanças pequenas, embora o movimento aumentasse com a carga cíclica. Entretanto, os aumentos pequenos conduziram à expansão da amplitude da dorsiflexão do tornozelo. Este resultado mostrou que o complexo do tornozelo consiste em um equilibrio muito delicado. O deslizamento póstero-superior da fíbula pode ser eficaz para um paciente com limitação da dorsiflexão do tornozelo, porque a parte distal da fíbula sofre uma separação e é deslocada posteriormente na tíbia durante a dorsiflexão do tornozelo (Close, 1956).
5. Relevância clínica
Estes resultados sugerem que a carga cíclica à parte distal da fíbula é eficaz para aumentar a amplitude da dorsiflexão do tornozelo. Parece que a MA tibiofibular distal tem o potencial de melhorar a limitação da dorsiflexão do tornozelo. Além, supõe-se que a aplicação de um deslizamento póstero-superior poderia melhorar uma falha posicional anterior da fíbula distal. Este estudo é mais clinicamente aplicável do que estudos precedentes porque os espécimes foram preparados com uma técnica invasiva mìnima.
6. Limitações do estudo
Este estudo teve algumas limitações. Primeiramente, as propriedades mecânicas do ligamento podem não ser as mesmas nos pacientes que precisam da MA, porque os espécimes foram obtidos dos cadáveres de idosos. Em segundo, apenas espécimes normais sem limitação da dorsiflexão do tornozelo foram usados neste estudo. Nós igualmente não consideramos o controle neuromuscular sobre o movimento tibiofibular com o modelo in vitro. Assim, este resultado pode não ser diretamente aplicável para o tratamento. Entretanto, um resultado mais confiável e mais eficaz pode ser obtido baseado nestes resultados.
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