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A raíz nervosa aderente: classificação e exercícios terapêuticos em um paciente diagnosticado com prolapso discal

M. Melbye. J Manual therapy 2010 V.6

Introdução

Na Dinamarca o método de McKenzie é uma abordagem usada freqüentemente pelos fisioterapeutas que tratam os pacientes com dor lombar, incluindo aqueles com o prolapso lombar do disco. Os estudos precedentes indicaram que 83-88% de pacientes com dor lombar podem ser classificados em uma das síndromes de McKenzie e depois disso serem manejados sucesso com o tratamento conservador (May, 2004; Hefford, 2008).

A classificação mais comum foi a síndrome de desarranjo (80%), visto que a síndrome de disfunção foi encontrada em somente 3-6% dos pacientes (May, 2004; Hefford, 2008). Um subgrupo da categoria da disfunção é raiz de nervo aderente (RNA) (McKenzie e MAy, 2003). Assim, o subgrupo de RNA é um achado relativamente raro em pacientes de dor lombar baixa e conseqüentemente difícil conduzir experimentações clínicas randomisadas (Ellis e Hing, 2008). Nenhum estudo de caso precedente descreveu a avaliação de McKenzie e o manejo dos pacientes classificados como RNA.

Os critérios para a classificação de RNA são (McKenzie e May, 2003):

- História de ciática recente.

- Sintomas atuais presentes no mínimo 6-8 semanas.

- Dor na perna intermitente produzida somente ao carregar o tecido estrutural danificado.

- Limitação importante da flexão em pé.

- O movimento consistente produz a dor que diminui dentro de minutos depois que o movimento parou.

Hipoteticamente, a dor de um RNA é causada pela deformação mecânica de tecidos moles estruturalmente danificados. Os estudos experimentais mostraram que as aderências entre o disco e a raiz nervosa podem ocorrer após a lesão ou prolapso do disco (Key e Ford, 1948). De acordo com O' Connell (1951) o achado comum das adesões entre o ligamento longitudinal posterior e a raiz de nervo encontrados durante a discectomia é uma conseqüência do tecido em reparação, e é às vezes a única causa óbvia dos sintomas.

Estes aderencias e contrações dos tecidos conetivos em torno do nervo poderiam causar sintomas, até a remodelação das estruturas afetadas ocorrerem (McKenzie e May, 2003). O remodelamento é conseguida com um programa do exercício regular, forçando repetidamente o tecido. Os estudos nos tecidos moles que remodelam foram executados nos tendões de aquiles (Alfredson e outros, 1998) e se encontrou que aumentam a síntese do colágeno (Langberg e outros, 2006). Um estudo recente indica que o tipo de carga mecânica da tensão pode inibir as mudanças estruturais relativas à degeneração do disco (Lotz e outros, 2008).

A finalidade principal deste estudo de caso é descrever a classificação da fisioterapia e o processo do tratamento de um paciente, agrupado na categoria de RNA por uma avaliação de McKenzie.

2. Apresentação do paciente

2.1. História 

Fig. 1 mapa corporal dos sintomas

O paciente era um homem de 31 anos referido para uma clinica não hospitalar. O paciente se apresentou com ciática intermitente (Fig. 1), intensidade máxima da dor 7 pontos em uma escala de avaliação numérica da dor de 11 pontos (Childs e outros, 2005). O tratamento precedente durante este episódio foi fisioterapia com massagem e exercícios gerais durante um período de 8 semanas sem nenhum efeito nos sintomas ou em habilidades funcionais.

Em conseqüência do problema atual, o paciente tinha parado de flexionar sua coluna baixa mais do que absolutamente necessário já que estava receoso em agravar seu problema. Sua caminhada estava limitada já que estava mancando e incapaz de tomar passos normais com sua perna esquerda. Ele trabalha como um engenheiro de software e seu trabalho envolve se sentar em uma mesa de computador e nas reuniões.

Dois anos atrás ele reconstruia sua casa, que envolvia levantamento pesado e posições inclinadas do trabalho. Durante estas atividades ele começou gradualmente experimentar a dor lombar que progrediu com irradiacão de sintomas na perna esquerda nos próximos meses. Quando se consultou para a primeira visita, seus sintomas não tinham mudado por 12 meses. Sua dor de perna é produzida sempre que anda ou se flexiona. A dor lombar é produzida imediatamente quando se senta.Os fatores de alivio são ficar de pé ereto ou se deitar.

Ele teve menos de cinco episódios antes de dor lombar durante os últimos dois anos. Estes episódios tinham sido de duração de alguns dias e nunca antes acompanhado da ciática.

Sua saúde geral é boa. Vive com sua esposa e não estêve fora do trabalho. Quando necessário toma pilulas de paracetamol. Um estudo recente do de RM lombar (ressonância magnética) revelou um prolapso do disco comprimindo a primeira raiz de nervo sacral à esquerda.

Baseado na história do paciente, três classificações diferentes de McKenzie podiam ser supor: um desarranjo reduzível com um potencial para a centralização do sintoma e o prognóstico favorável (Aina e outros, 2004), um desarranjo irredutível com uma taxa de recuperação mais longa e uma probabilidade mais elevada de discectomia (Skytte e outros, 2005) ou um RNA que se espera resolver com exercícios de remodelação em meses (McKenzie e May 2003). O fato de que a ciática é produzida consistentemente ao se flexionar ou ao tomar passos longos podem indicar um RNA, já que estas posições colocam um stress longitudinal na raiz do nervo. Sentar e se flexionar aumenta a pressão intradiscal (Sato e outros, 1999), e o fato de que estas atividades provocam a dor lombar podem indicar um desarranjo do disco como a causa.

2.2. Exame físico

O paciente foi examinado usando o método de McKenzie e os estudos mostraram a boa confiabilidade inter-examinador deste sistema de classificação em clínicos com treinamento no método (Kilpikoski e outros, 2002; Clare e outros, 2005).

Os achados neurológicos foram sensação diminuída no pé esquerdo lateral, reflexo esquerdo diminuído de Achilles e um teste de elevação da perna extendida esquerdo positivo em 20 graus de elevação. O teste de elevação da perna extendida do lado direito foi negativo e a função motora normal. Todos os achados neurológicos eram consistentes com o envolvimento da primeira raiz do nervo sacral. A avaliação da amplitude de movimento revelou uma perda importante relacionada a dor da flexão lombar, com uma medida de Schober de 10/11 de cm (Tousignant e outros, 2005) e a distância dedo ao chão de 35 cm. A extensão lombar e a amplitude de movimento de inclinação lateral a cada lado estavam dentro da amplitude normal e não produziam sintomas. O paciente tinha uma postura sentada desleixada e ao ser corrigido para uma postura ereta, a dor lombar desaparecia imediatamente e retornava somente uma vez que foi permitido ao paciente voltar a postura desleixada outra vez.

Durante os testes esrtuturais de McKenzie, não foi possível identificar uma posição ou um movimento que centralizassem ou produzisse a perifelarização dos sintomas. Os estudos precedentes concluíram que a habilidade de centralizar ou perifelarizar estêve associada com uma sensibilidade de 94% (CI de 95%: 81-99%) relativo aos discograma positivos (Donelson e outros, 1997; Young e outros, 2003). Em outras palavras estes achados clínicos indicaram que o prolapso do disco, encontrado na RM era somente 6% provável (CI de 95%: 1-19%) ser a causa da ciática, do acordo com a regra “SnOut'' (Davidson, 2002). De acordo com a regra “Snout'' um resultado negativo de um teste com a sensibilidade elevada, irá eliminar a presença da desordem.

2.3. Testes provocativos

 A fim avaliar a tolerância dos pacientes a carga em flexão, ele foi instruído em um programa que consiste em 15 repetições da flexão lombar em supino, 5-6 vezes cada dia, já que isso foi encontrado aumentar a pressão intradiscal (Sato e outros, 1999) e ser o sentido de movimento que agrava mais freqüentemente os sintomas de uma síndrome de desarranjo (Long e outros, 2004). O paciente foi instruído abortar este programa se ele produzisse sintomas que não eram eliminados dentro de 5 mínimos ou se ele experimentasse uma obstrução da extensão lombar, como um sinal mecânico de um desarranjo sintomático.

2.4. Classificação

No follow-up 7 dias mais tarde, ele estava executando os exercícios como instruído. Seus sintomas e achados físicos estavam inalterados. Os dados da história do paciente e do exame físico se encaixavam nos critérios para um RNA e um desarranjo foi eliminado pela falha em centralizar assim como a falta da resposta às estratégias provocantes do teste.

3. Tratamento - seg a terceira visita (dia 7 até semana 4)

No tratamento prescrito para a RNA o paciente deve executar os exercícios que produzem sintomas temporários simultâneos na perna para se assegurar de que os exercícios afetem o tecido envolvido (McKenzie e May, 2003). O paciente foi instruído continuar com 6-8 repetições de exercícios em flexão em supino seguido por mobilizações neurais da perna esquerda 6-8 repetições, 5-6 vezes cada dia (Fig. 2).

Fig. 2   exercício de mobilização neural

O paciente foi instruído igualmente executar 10 repetições de exercícios lombares de extensão em supino, para reduzir o risco de recorrência (Larsen e outros, 2002). Pela mesma razão a correção da postura sentada foi reforçada com o uso de um rolo lombar (Snook e outros, 1998; Senuca e outros, 2002; Pynt e outros, 2008).

No follow-up em 4 semanas o paciente estava se exercitando 3-4 vezes por dia. A intensidade máxima da dor durante os últimos 48 h tinha-se reduzido de 7 a 3 na escala de avaliação numérica da dor de 11 pontos e a sensação cutânea no aspecto lateral do pé esquerdo estava normal. O teste de elevação da perna extendida produziu agora sintomas em 45 graus de elevação.

4. 4 a quinta visita (semana 6 até 3 meses)

Na quarta visita a conformidade do paciente com o programa do exercício tinha sido pobre porque estava exercitado 0-1 vezes por dia, porque não sentiu que os exercícios afetaram seus sintomas. O diagnóstico e o prognóstico foram discutidos e os exercícios progrediram à flexão repetida sentado com o joelho esquerdo reto, que produziu sintomas simultâneos na perna esquerda. Foi incentivado executar diariamente 8 repetições, 5-6 vezes. Na visita número 5 o exercício foi progredido à flexão repetida em pé 6-8 repetições, executadas 5-6 vezes por o dia e o paciente foi instruído ainda a executar igualmente 10 exercícios repetidos de extensão deitado ou em pé.

5. sexta visita (6 meses)

Na visita final o paciente relatou estar livre de sintomas por 4 semanas, não tinha tomado nenhum analgésico por um mês, andar era normal e sem dor, sentar-se e flexionar-se eram sem dor e o paciente sentiu que recuperou a a confiança em todas as atividades funcionais que inclueiam “dobrar” sua coluna. A melhoria na amplitude de movimento lombar da flexão foi documentada por uma medida de Schober de 10/14 cm e a distância dedo ao solo de 0 cm. Uma mudança de 1 cm na medida de Schober é exigida pelo menos antes que uma melhoria verdadeira na amplitude de movimento possa ser concluída (Tousignant e outros, 2005). O exame neurológico revelou sensação normal no aspecto lateral do pé esquerdo e o teste de elevação da perna extendida esquerdo a 80 graus sem sintomas além do alongamento dos isquiotibais. Entretanto, o reflexo de Achilles a esquerda ainda estava diminuído.

6. Discussão

Este artigo relatou a classificação de McKenzie e o manejo de um paciente com uma história de 18 meses de dor lombar e ciática, incapacidades funcionais e medo relacionado a curvar-se. A RM mostrou um prolapso do disco e a examinação física conduziu à conclusão que os sintomas foram causados por adesões da raiz nervosa. Durante 5 meses, durante que os quais executou exercícios lombares de flexão em final de amplitude, com objetivo de remodelar a RNA, o paciente recuperou a amplitude de movimento normal, a habilidade funcional completa, a liberdade de sintomas e a confiança em dobrar sua coluna.

Um relacionamento causal entre a intervenção por exercício e as melhorias não pode ser estabelecida de maneira conclusiva por este tipo de relatório. Casos precedentes documentaram a reabsorção espontânea de prolapsos lombares do disco embora estes casos foram resolvidos dentro de um marco temporal mais curto do início do sintoma (Birbilis e outros, 2007; Sakai e outros, 2007) comparado à história de 18 meses neste caso. Devido à natureza nova deste relatório há pouca literatura com que este pode ser comparado. Entretanto, uma série do casos de 6 pacientes que foram tratados com o alongamento em slump foi relatado, 4 dos quais tinham duração longa relatada dos sintomas, de 6 meses a 4 anos, e quem tiveram alguns critérios similares a este paciente (George, 2002).

A RNA é um diagnóstico de síndrome e sua validade não foi comparada a nenhum padrão de referência. Os críticos podem sugerir que este paciente se recuperou não necessariamente devido aos exercícios de provocação da dor. Entretanto, a relevância clínica deste estudo de caso é que os pacientes com discos com prolapso e deficits neurológicos não podem ter que estritamente evitar a carga em flexão em final de amplitude mesmo que produza a dor temporariamente. Já que a classificação de RNA é relativamente pouco usada, as experimentações controladas randomisadas de tratamento por exercício são difíceis de conduzir e sugere-se que os clínicos publiquem estudos de caso ou experimentação controladas aleatorizadas para este tipo de paciente.

Referências

 Aina A, May S, Clare H. The centralization phenomenon of spinal symptoms –a systematic review. Man Ther 
 2004;9:134–43.

Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorenzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic achilles tendinosis. Am J Sports Med1998;26:360–6.

Birbilis TA, Matis GK, Theodoropoulou EN. Spontaneous regression of a lumbar disc herniation: case report. Med Sci Monit 2007;13(10):CS121–3.

Childs JD, Piva SR, Fritz JM. Responsiveness of the numeric pain rating scale in patients with low back pain. Spine 2005;30(11):1331–4.

Clare HA, Adams R, Maher CG. Reliability of McKenzie classification of patients with cervical or lumbar pain. J Manipulative Physiol Ther 2005;28(2):122–7.

Davidson M. The interpretation of diagnostic tests: a primer for physiotherapists. Aust J Physiother 2002;48:227–32.

Donelson R, April C, Medcalf R, Grant W. A prospective study of centralisation of lumbar referred pain: a predictor of symptomatic discs and annular competence. Spine 1997;22(10):1115–22.

Ellis RF, Hing WA. Neural mobilization: a systematic review of randomized controlled trials with an analysis of therapeutic efficacy. J Man Manip Ther 2008;16(1):8–22.

George SZ. Characteristics of patients with lower extremity symptoms treated with slump stretching: a case series. JOSPT 2002;32:391–8.

Hefford C. McKenzie classification of mechanical spinal pain: profile of syndromes and directions of preference. Man Ther 2008;13(1):75–81.

Key JA, Ford LT. Experimental intervertebral-disc lesions. J Bone Joint Surg Am 1948;30A(3):621–30.

Kilpikoski S, Airaksinen O, Kankaanpaa M, Leminen P, Videman T, Alen M. Inter-examiner reliability of low back pain assessment using the McKenzie method. Spine 2002;27(8):207–14.

Langberg H, Ellingsgaard H, Madsen T, Jansson J, Magnusson P, Aagaard P, et al. Eccentric rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen synthesis in humans with Achilles tendinosis. Scand J Med Sci Sports 2006;17:61–6.

Larsen K, Weidick F, Leboeuf-Yde C. Can passive prone extensions of the back prevent back problems – a randomised controlled intervention trial of 314 military conscripts. Spine 2002;27(24):2747–52.

 
Long A, Donelson R, Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine 2004;29(23):2593–

Lotz JC, Hadi T, Bratton C, Reiser KM, Hsieh AH. Anulus fibrosus tension inhibits degenerative structural changes in lamellar collagen. Eur Spine J 2008;17(9):1149–59.

 
May S. An audit of mechanical diagnosis classification at multiple sites. McKenzie USA J 2004;12(3):36–44.

McKenzie R, May S. The lumbar spine: mechanical diagnosis & therapy, vol. 1.Waikanae: Spinal Publications New Zealand Ltd; 2003a. Appendix p292. McKenzie R, May S. The lumbar spine: mechanical diagnosis & therapy, vol. 2.Waikanae: Spinal Publications New Zealand Ltd; 2003b. ch 29 p669.

O’Connell JE. Protrusions of the lumbar intervertebral discs, a clinical review based on five hundred cases treated by excision of the protrusion. J Bone Joint Surg Br 1951;33-B(1):8–30.

Pynt J, Mackey MG, Higgs J, et al. Kyphosed seated postures: extending concepts of postural health beyond the office. J Occup Rehabil 2008;18(1):35–45.

Sakai T, Tsuji T, Asazuma T, Yato Y, Matsubara O, Nemoto K. Spontaneous resorption in recurrent intradural lumbar disc herniation. Case report. J Neurosurg Spine 2007;6(6):574–8.602.

Sato K, Kikuchi S, Yonezawa T. In vivo intradiscal pressure measurement in healthy individuals and in patients with ongoing back problems. Spine 1999;24(23): 2468–74.

Skytte L, May S, Petersen P. Centralization: its prognostic value in patients with referred symptoms and sciatica. Spine 2005;30(11):E293–9.

Snook SH, Webster BS, McGorry RW. The reduction of chronic nonspecific low back pain through the control of early morning lumbar flexion. A randomized controlled trial. Spine 1998;23(23):2601–7.

Snook SH, Webster BS, McGorry RW, Fogleman MT, McCann KB. The reduction of chronic, nonspecific low back pain through the control of early morning lumbar flexion: 3-year follow-up. J Occup Rehabil 2002;12(1):13–9.

Tousignant M, Poulin L, Marchand S, Viau A, Place C. The Modified-Modified Schober Test for range of motion assessment of lumbar flexion in patients with low back pain: a study of criterion validity, intra- and inter-rater reliability and minimum metrically detectable change. Disabil Rehabil 2005;27(10):553–9.

Young S, Aprill C, Laslett M. Correlation of clinical examination characteristics with three sources of chronic low back pain. Spine J 2003;3(6):460–5.