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Diagnóstico diferencial, fisioterapia e "mobilização neural" em um paciente com dor na face lateral do punho por 6 meses

J.G Iglesias, P Huijbregts, C Peñas, J Cleland, JOSPT Vol 40 2010

Traduzido e adaptado do original preservando os direitos e originalidade autoral. Proibida a cópia ou reprodução total ou parcial.

Introdução

Ao avaliar um paciente com dor radial do punho, os clínicos precisam de considerar um número de etiologias possíveis, incluindo a doença sistêmica, a dor referida ao aspecto radial do punho, e a disfunção local do tecido. Uma disfunção local geralmente considerada nos pacientes com dor radial do punho é a síndrome de De Quervain ou tenosinovite estenótica do primeiro compartimento dorsal (19).

Fig. 1. Nervo radial superficial

Embora implicando uma etiologia inflamatória, a histopatologia da tenosinovite estenótica é caraterizada geralmente pela fibrose e pela metaplasia fibrocartilaginosa que conduzem ao engrossamento do retináculo extensor na ausência de achados inflamatórios do polegar. O prejuízo no deslizamento dos tendões comprimidos do abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar dentro do compartimento extensor estenosado é provavelmente responsável pelos sintomas (1). Os estudos epidemiológicos em ambientes industriais mostraram uma predominância de 8% para a síndrome de De Quervain, quando a dor do punho e um Finkelstein positivo, com ou sem sensibilidade à palpação do punho radial, foram usados como os critérios diagnósticos (24,25). Mais relevante aos ambientes não-industriais, em 485 pacientes com desordens musculoesqueléticas da extremidade superior que consistem na maior parte em usuários de computador e em músicos, 17% foram diagnosticados com síndrome de De Quervain à direita e 5% à esquerda, baseado unicamente em um teste positivo de Finkelstein (26).

Relevante a um paciente com dor radial do punho é o diagnóstico diferencial entre a tenosinovite estenótica e uma neuropatia por compressão do nervo radial superficial (7,8). Moore (19) descreveu o nervo radial superficial como uma estrutura neural crítica nesta área. Após ter cruzado o cotovelo, o nervo do radial se separa e forma o nervo interósseo posterior e o ramo sensorial superficial do nervo radial, que fornece a sensação ao aspecto radial do antebraço e do punho. Este ramo sensorial superficial percorre distamente o antebraço ao longo do músculo e tendão do braquioradial (19). No terço proximal do antebraço, o nervo passa entre os tendões do extensor radial curto do carpo e do músculo braquioradial, e durante a pronação estes tendões podem mecanicamente comprometer o nervo radial (7). No início do terço inferior do antebraço, atravessa sobre os músculos do abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar e continua para a mão entre os primeiros e terceiros compartimentos dorsais, dividindo-se em seus ramos terminais. Um destes ramos em particular, chamado ramo terminal anterior, passa quase diretamente sobre o primeiro compartimento dorsal e fornece a sensação ao dorso do polegar (FIGURA 1) (19). Além do comprometimento possível proximal no antebraço entre o extensor radial curto do carpo e do músculo braquioradial, o traumatismo do tecido no punho pode afetar estruturas neural locais. Butler (8) hipotetizou que os ramos pequenos do nervo podem se aderir ao tecido de organização cicatricial, deixando o isquêmico e muitos sensível à estimulação química e mecânica.

Considerando estas 2 etiologias para a dor radial do punho devido à disfunção local do tecido e suas implicações diferentes no que diz respeito ao manejo da fisioterapia, a finalidade do estudo de caso atual é descrever o diagnóstico fisioterapêutico e o manejo de um paciente com a dor radial do punho de 6 meses de duração, previamente sem resposta ao manejo conservador, incluindo a medicação, agentes eletrofísicos, e talas.

Apresentação do caso

História

O paciente era um homem de 57 anos. Os sintomas iniciais começaram insidiosamente 6 meses antes da visita inicial da fisioterapia e consistiram na dor e na rigidez no lado radial do punho direito. Três meses após o início do sintoma, o paciente consultou primeiramente com seu médico geral, que diagnosticou a síndrome de De Quervain e começou o tratamento com medicação anti-inflamatória não esteróide. Durante uma visita do follow-up 1 semana mais tarde, o médico geral prescreveu um splint curto do polegar que imobilizasse o punho em uma posição neutra e o polegar em abdução. O paciente foi instruído parar de trabalhar. Uma série inicial de 6 semanas de tratamentos da fisioterapia foi começada aproximadamente 1 mês mais tarde, consistindo no laser, no ultra-som, na estimulação elétrica transcutânea do nervo, e na diatermia. O paciente relatou que esta abordagem de manejo não mudou seus sintomas nem melhorou sua função.

Fig 2. Distribuição dos sintomas (pintado em           vermelho) no bordo radial do punho e polegar.

O paciente apresentou à clínica do autor aproximadamente 6 meses após o início inicial dos sintomas. Na altura da apresentação, tomava a medicação anti-inflamatória não esteróide e a dor no punho radial direito era constante (FIGURA 2) durante atividades de trabalho. A intensidade de sua dor aumentou com movimentos repetitivos no trabalho. Embora a dor era geralmente em queimação, o paciente igualmente relatou dor aguda, do tipo choque elétrico ao tentar levantar blocos de frascos múltiplos e ao tentar girar o punho para servir bebidas. Esta dor aguda fez com que o paciente tivesse que parar de trabalhar por diversos minutos e conduziu a uma dor ardente constante que dura o resto do dia.

A dor foi reduzida ao não trabalhar e ao usar o splint do polegar. Toda a atividade sem o splint conduziu a um aumento imediato na dor. A história médica deste paciente inclui hipertensão e um diagnóstico médico de osteoartrite atualmente assintomática no pescoço e na lombar.

Medidas de resultado

As medidas de resultado incluíram a escala visual de dor (13) de 10 cm (VAS) para a dor atual em repouso e uma escala funcional paciente-específica de 2 items (EFPE), igualmente usando um VAS para marcar os itens individuais. O EFPE é uma medida paciente-específica do resultado que investigua o status funcional pedindo que o paciente liste as atividades que são difíceis de executar, baseadas na condição dele, e avalie o nível de limitação com cada atividade. O EFPE se mostrou identificar mudanças no status e ser válido e responsivo à mudança no status em pacientes com várias circunstâncias clínicas mas não foi estudado nos pacientes com dor no punho.

O paciente avaliou sua dor ao repouso atual em 5.4 no VAS (0 que representa nenhuma dor e 10 a dor pior imaginável). No EFPE, onde 0 indica a inabilidade completa em executar uma tarefa e 10 representa a habilidade de executar a tarefa a nível pré-lesão, o paciente avaliou sua habilidade de levantar em 2.9 e sua habilidade de derramar bebidas em 3.1. A TABELA fornece dados nestas medidas do resultado, como relatado no início de cada sessão, durante e após o episódio de manejo. O VAS é uma medida confiável do resultado para a medida da dor.

Testes e medidas

A observação visual da postura sentada revelou o alinhamento normal sem posição de protusão de cabeça excessiva ou protração excessiva do ombro. As anomalias da postura do pescoço e do ombro justificariam mais importância nestas áreas como uma causa possível ou contribuinte para a dor no punho devido à referência por disfunção não local. Cleland e outros (9) estabeleceram que a confiabilidade entre examinadores é menor que por chance para a avaliação visual da postura em protrusão da cabeça (κ = - 0.1; CI de 95%: - 0.2, 0.0) mas há uma confiabilidade excelente para a presença de protração do ombro (κ = 0.83; CI de 95%: 0.51, 1.0).

A avaliação da coluna cervical incluiu o teste ativo da amplitude de movimento para a flexão e inclinação lateral bilateral. Isto foi seguido pela sobrepressão na flexão e pela compressão axial em inclinação lateral (teste de Spurling) em um esforço para eliminar uma participação cervical mielopática e radiculopática, respectivamente. Nenhuns destes testes reproduziram os sintomas do paciente.

A avaliação do ombro (sintomático) direito incluiu o teste ativo de amplitude de movimento, seguido pela sobrepressão para a flexão do ombro, a extensão, a abdução, e a rotação interna e externa em 90° da abdução. A intenção desta parte da avaliação era eliminar a dor no punho referida pelas estruturas do ombro inervadas pelo segmento C6. A depressão passiva da cintura escapular foi executada para avaliar mecanosensibilidade neural na região do pescoço-ombro (8). Os testes de esforço de varo e de valgo com o cotovelo extendido/supinado foram executados para excluir à participação do cotovelo e, mais especificamente, ao excluir uma limitação lateral ulno-humeral que causa um envolvimento do nervo radial no cotovelo (17). Os movimentos ativos avaliados no punho direito seguido pela sobrepressão passiva incluíram a flexão, a extensão, e o desvio radial e ulnar. O teste acessório do movimento foi feito para avaliar a mobilidade e a reprodução da dor para todos os ossos do carpo. Nenhum destes testes reproduziram os sintomas do paciente.

Figura 3: Teste de tensão neural do nervo radial

O paciente teve um teste direito positivo de Finkelstein. Os sintomas de queimação no punho radial foram reproduzidos pela flexão passiva do polegar, combinada com o desvio ulnar no punho. Butler (7) descreveu uma variação do teste de tensão neural do membro superior com viés para radial (ULNT2b) (FIGURA 3). Para testar o ramo sensorial superficial do nervo radial, o paciente foi colocado em uma posição do teste de Finkelstein, com um punho cerrado em torno de seu polegar flexionado e o punho no desvio ulnar. Isto conduziu a um aumento da dor no punho radial, e a dor foi descrita como queimação e a semelhança de um choque elétrico. Os movimentos de sensibilização proximal da depressão do ombro e da inclinação lateral cervical contralateral aumentaram mais os sintomas. A mesma seqüência de teste para a extremidade superior esquerda foi negativa.

Avaliação e diagóstico

O exame clínico esboçado acima pareceu excluir uma etiologia musculoesquelético mas também sistêmica, com referência da dor do pescoço, do ombro, e do cotovelo.

A avaliação para este paciente indicou que o diagnóstico referido da síndrome de De Quervain era provávelmente errado, e que uma neuropatia local do ramo sensorial superficial do nervo radial era um diagnóstico mais plausível. Butler (7) relatou que o teste de Finkelstein deve ser considerado um teste para a síndrome de De Quervain e também do ramo sensorial superficial do nervo radial. Ele sugeriu que a diferenciação estrutural seja executada ao investigar os efeitos de alguns movimentos de sensibilização proximal ao punho, tal como a extensão do cotovelo, a abdução do ombro, e a depressão da cintura escapular (7). A diminuição nos sintomas associados com a elevação da cintura escapular pode igualmente implicar a etiologia neuropática proposta (8). Conseqüentemente, neste paciente, o aumento nos sintomas secundários a depressão e a inclinação lateral contralateral cervical conduziu-nos a um diagnóstico da neuropatia do ramo sensorial superficial do nervo radial ao contrário de uma síndrome de De Quervain, em que era improvável que estas mesmas manobras mudariam a natureza e a intensidade dos sintomas.

Intervenção

Na primeira visita depois da avaliação o terapeuta educou o paciente nos achados do exame clínico e o diagnóstico e propôs um plano geral que inclui intervenções neurodinâmicas, a ser executada na clínica pelo fisioterapeuta como técnicas de terapia manual passiva e em casa pelo paciente como exercícios ativos.

Figura 4. Técnica neural deslizante para o n. radial superficial. Em A flexão de punho é adicionada com inclin. cerv. ipsilateral e em B a extensão do punho é associada com a inclin. cerv. contralateral.

A intervenção nesta primeira visita consistiu nas técnicas neural passivas deslizantes (10) para o nervo radial, alvejando especificamente o ramo superficial do nervo sensorial adicionando o desvio ulnar do punho e a flexão do polegar durante a técnica que deriva do teste de tensão neural do n. radial (FIGURA 4). A intervenção deslizante foi realizada por 15 a 20 minutos, em 4 séries de 5 minutos cada um, com um 1 min de descanso entre as séries. A velocidade e a amplitude do movimento foram ajustadas tais que nenhuma dor fosse produzida. Uma intervenção deslizante do nervo é uma manobra neurodinâmica que se julga produzir um movimento deslizante de estruturas neural com relação a seus tecidos adjacentes (8). Os exercícios deslizantes do nervo envolvem a aplicação do movimento/stress à estrutura desejada do nervo proximalmente, enquanto se libera o movimento/stress distalmente, seguido pela combinação reversa.

Ainda, principalmente porque tais exercícios são menos complicados para executar do que a mobilização deslizante executada pelo terapeuta durante sessões do tratamento, ao paciente foi fornecido igualmente um exercício tensionante para a auto-mobilização do nervo (FIGURA 5). Um exercício tensionante é uma manobra neurodinâmica que produz um aumento na tensão (não estiramento) nas estruturas neurais alvejadas (8). Esta intervenção é distintamente diferente de um exercício deslizante, já que com esta técnica, o movimento/esforço é simultaneamente aplicado proximalmente e distalmente à estrutura nervosa alvejada e depois liberado (8). Para o exercício em casa, o punho foi colocado na mesa, com o cotovelo na extensão e na pronação, e a coluna cervical girada para o lado da dor. Desta posição, o paciente gira a coluna cervical e torácica para o lado oposto, que conduz à pronação aumentada do antebraço, induzindo a tensão do nervo radial (6). O paciente foi instruído a executar o exercício em casa 3 vezes por dia, 10 repetições por vez, com a velocidade e a amplitude tais que nenhuma dor fosse produzida.

Fig. 5: Auto- mobilização (exercício para o n. radial superficial)

Na segunda visita, 4 dias mais tarde, o paciente relatou melhora significante. O tratamento consistiu em 5 séries sem dor de 3 a 5 minutos de deslizamentos neurodinâmicos do ramo superficial do nervo radial, para um total de 25 minutos. No início da terceira visita, 1 semana depois da visita inicial, o paciente relatou a eliminação completa de seus sintomas. Tinha parado de tomar a medicação anti-inflamatória não esteróide prescrita por seu médico geral e pretendia começar o trabalho na próxima semana. Três mais continuações (1, 3, e 6 meses após a  alta), sem tratamento adicional, foram programadas unicamente para avaliar o progresso clínico e funcional do paciente. As contagens para as medidas do resultado em cada visita são fornecidas na TABELA.

Discussão

Este estudo de caso descreve o diagnóstico fisioterapêutico e o manejo de um paciente com dor no punho radial de 6 meses na duração. Os achados importantes da avaliação, uma reprodução dos sintomas com uma variação do teste do n. radial e um aumento nos sintomas com os movimentos de sensibilização proximal ao punho e a ineficácia do tratamento precedente da fisioterapia pos em dúvida o diagnóstico referido da síndrome de De Quervain. Ao contrário, o autor primário elaborou a hipótese de uma neuropatia local do ramo sensorial superficial do nervo radial e começou o manejo com técnicas neurodinâmicas. Depois da visita inicial (e no início da visita 2), o paciente notou uma melhoria na intensidade atual da dor e melhoria em cada um dos 2 itens do EFPE. Depois de 2 visitas, no início da visita 3, houve uma resolução completa relatada dos sintomas e do retorno ao trabalho. A resposta rápida ao método de única intervenção fornecido ao paciente, dentro do contexto da incerteza do relacionamento da causa e efeito que deve ser considerado para todo o estudo de caso, fornece a sustentação para a hipótese de uma neuropatia local do ramo sensorial superficial do nervo radial. Nós reconhecemos que a recuperação rápida deste paciente pode ser incompatível com a compressão do nervo. Uma explicação mecânica alternativa é que uma adesão se formou em algum lugar ao longo do ramo sensorial do nervo radial. Os exercícios neurodinâmicos podem ter alongado tal adesão ou ter feito com que se liberte das estruturas adjacentes, explicando desse modo a melhoria rápida observada.

Baseado em uma revisão narrativa da literatura, Moore (19) relatou que os pacientes com tenosinovites estenóticas relatam geralmente um início gradual, não traumático da dor freqüentemente severa sobre o estilóide radial que pode referir distalmente ao polegar e proximalmente ao antebraço e às vezes ao ombro. A dor é geralmente constante mas aumenta com o punho cerrado, abdução do polegar, e desvio ulnar do punho, e pode perturbar o sono ou mesmo ser suficientemente intensa a tornar a mão inútil. Alguns pacientes igualmente podem relatar rigidez ou queixas como neuralgias. Os achados da avaliação física podem incluir leve inchamento sobre o estilóide e a amplitude de movimento é normal mas às vezes dolorosa do punho e do polegar. O alongamento e a contração passiva dos músculos e tendão envolvidos geralmente aumentarão a dor. O teste de Finkelstein é considerado patognomônico (19). Os estudos electrodiagnósticos, achados do laboratório, e exames imaginológicos são geralmente normais, mas a injeção de um anestésico local no primeiro compartimento dorsal foram sugeridos como úteis no diagnóstico (19).

O manejo da fisioterapia da síndrome de De Quervain pode envolver a instrução do paciente, a tala, o gelo, o calor, a estimulação elétrica transcutânea do nervo, o ultra-som, o iontophoresis, a massagem por frição, o exercício, e a mobilização articular. Baseado unicamente em uma base racional patofisiológica, a pesquisa da eficácia destas intervenções propostas está faltando ainda (3,4,23,30). O manejo médico inclui a injeção de glucocorticóide e/ou anestésica no primeiro compartimento dorsal. Se o manejo conservador é mal sucedido, as intervenções cirúrgicas podem ser consideradas (1). Embora o diagnóstico errôneo da dor no punho radial como a síndrome de De Quervain pode na pior das hipotéses resultar no tratamento impróprio e ineficaz da fisioterapia, o potencial para o iatrogênese médico-cirúrgica é bem maior, enfatizando a necessidade para o diagnóstico correto dos pacientes com dor no punho radial.

Com apresentações clínicas da síndrome de De Quervain e neuropatia local do ramo sensorial superficial do nervo radial sendo muito similares, os achados descritos na variação do teste com viés para o nervo radial foram , em nossa opinião, o mais relevante no processo diagnóstico diferencial para este paciente.

Nós reconhecemos limitações múltiplas a este estudo de caso. Primeiramente, um estudo de caso não permite nós pressupormos uma relacão causa e efeito. Em segundo, deve-se notar que a avaliação acima não excluiu a neuropatia que envolve o nervo cutâneo lateral do antebraço, que pode inervar a área na dor indicada paciente (8), embora os resultados de tratamento descritos abaixo pareçam suportar a suposição que o ramo do nervo radial esteve envolvido provavelmente unicamente neste paciente. Ainda, as intervenções prévias da fisioterapia recebidas por este paciente eram passivas em sua natureza. Nós não sabemos se outras abordagens passivas ou ativas diferentes das intervenções neurodinâmicas melhorariam ingualmente os sintomas pacientes. E também, muitos dos testes empregados na avaliação deste paciente faltam dados referente a confiabilidade e validez, conduzindo a um processo de raciocínio clinico baseado principalmente em uma base racional patofisiológica. Isto aplica-se aos testes sugeridos para a síndrome de De Quervain, e igualmente ao teste dos viés para o nervo radial que julgamos ser relevante a nosso diagnóstico clínico da neuropatia. Finalmente, a sensibilidade para muitos dos testes de seleção é demasiado baixa permitir-nos de maneira confiável excluir a condição que os testes foram pretendidos selecionar. A pesquisa futura deve concentrar-se em estabelecer dados psicométricos para os testes no processo diagnóstico descrito neste relato de caso e deve igualmente tentar estabelecer testes diagnósticos padrões “ouro” para as várias circunstâncias que podem causar a dor no punho radial.

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