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Terapia manual, exercício e tração em pacientes com radiculopatia cervical: Um estudo clínico randomisado

I. Young, L Michener, J. Cleland, A. Aguilera, A. Snyder. J Phys Ther 89(7): 2009

Introdução

A incidência anual da radiculopatia cervical (RC) foi relatada ser 83 casos por 100.000 pessoas na população, com uma predominância aumentada notável na quinta década da vida (1). Esta desordem é mais geralmente associada com um desarranjo cervical do disco ou a outra lesão de diminuição de espaço, tendo por resultado a inflamação da raíz nervosa, o pinçamento, ou ambos (1,2). Os sinais e os sintomas comuns do RC incluem a dor da extremidade superior, a parestesia ou perda de sensibilidade, a fraqueza, ou uma combinação destes sinais e sintomas. Os pacientes igualmente podem ter a dor escapular (3,4), as dores de cabeça (5) e a dor de pescoço (6). Os pacientes com sintomas do pescoço e do membro superior foram relatados ter a maiores limitações e inabilidade funcionais do que pacientes com dor apenas no pescoço (7).

O diagnóstico por imagem (imagem por ressonância magnética) e os testes electrofisiológicos (velocidade, eletromiografia da condução do nervo) são de uso geral para confirmar um diagnóstico de RC (8-11). Usando a velocidade da condução do nervo e dados electromiográficos como padrão ouro, uma regra de predição clínica (RPC) foi derivada identificar a presença de RC usando um subconjunto limitado das variáveis do exame clínico (12). O RPC para identificar o RC inclui o teste de Spurling, o teste de separação, o Teste de Tensão do membro Superior 1 (ULLT1) (viés para o n. mediano), e a rotação cervical ipsilateral de menos de 60 graus. O RPC exibiu uma especificidade de 94% (probabilidade positiva - relação _6.1, intervalo de confiança de 95% [CI] _2.0 a 18.6) quando 3 de 4 critérios foram satisfeitos.

As intervenções da fisioterapia usadas frequentemente para o manejo da RC incluem a tração cervical, a instrução postural, o exercício, a terapia manual aplicada à coluna cervical e à coluna torácica (13). Os estudos indicam que alguma combinação destas intervenções pode conduzir a resultados melhorados para pacientes com RC (14-23). Os ensaios clínicos controlados precedentes que investigam o tratamento dos pacientes com RC não usaram o RPC como os critérios de inclusão (14,15,17,23,24). Até agora, somente 2 estudos de casos (18,21) e um estudo côorte (22) examinou programas estandardizados do tratamento nos pacientes diagnosticados com RC, usando a RPC previamente definido. O estudo côorte prospectivo identificou as variáveis preditoras que podem identificar quais pacientes com RC são prováveis ter os resultados satisfatórios a curto prazo (22). Um abordagem multimodal ao manejo que inclui a terapia manual, a tração cervical, e o fortalecimento do flexor profundo do pescoço foi identificado como uma série de preditores; entretanto, o projeto do estudo não permite a identificação de uma relacão causa e efeito. Além disso, o protocolo de tratamento nesse estudo não foi estandardizado. Um estudo clínico randomizado é necessário para comparar a eficácia de abordagens estandardizados do tratamento em uma amostra homogénea de pacientes com a RC. 

O uso clínico da tração cervical intermitente para a RC é comum, mas sua eficácia foi examinada em somente um ensaio clínico (17). Joghataei e outros (17) encontraram que o exercício e a tração cervical intermitente eram superiores ao exercício e ao ultra-som em melhorar a força de preensão (capacidade de geração de força) depois de 5 sessõess nos pacientes com a radiculopatia C7. Entretanto, a falta de uma medida da dor ou da inabilidade limita a aplicação destes resultados. Existe uma escassez de estudos de qualidade de resultado terapêutico que investigaram intervenções de uso geral em uma população homogénea dos pacientes com RC. Assim, a finalidade deste estudo era examinar os efeitos da terapia manual e do exercício, com ou sem a adição de tração cervical intermitente, nos pacientes com RC, como identificados pelo RPC previamente descrito.

Materiais e métodos

Um estudo clínico randomizado multicentrado que envolveu clínicas ortopédicas da fisioterapia em Virgínia, em Geórgia, em Alabama, e em West Virginia (clínicas N_7) foi conduzido entre o outubro 2006 e dezembro 2007. Um total de 10 fisioterapeutas (9 homens, 1 mulher) com uma média de 7 anos (0.5-12) de experiência tratando pacientes com condições da coluna participaram no levantamento de dados. Nossa estimativa do tamanho de amostra original para a análise de dados era 80 indivíduos. Os pacientes com queixas de dor no membro superior unilateral, parestesia, ou a diminuição da sensibilidade, com ou sem dor cervical, foram selecionados por um fisioterapeuta para a elegibilidade do estudo. Pacientes que satisfizeram os critérios da elegibilidade (Tabela 1 abaixo) foram convidados a participar no estudo. Todos os pacientes que participaram (81) forneceram o consentimento informado para a participação no estudo. Depois do consentimento, cada paciente submeteu-se a uma história estandardizada e a avaliação física, assim como a coleção de dados para todas as medidas de resultado.

A avaliação física incluiu os itens do RPC, teste repetitivo do movimento (protração e retração cervicais), 25 reflexos profundos do tendão (bíceps, braquioradial, triceps), avaliação miotomal (C5- C8, T1), e força de preensão bilateral. As medidas de resultado preliminares foram a Escala Numérica de Dor (NPRS) (26,27), o Indice de Incapacidade Cervical (NDI) (28,29) e a Escala Funcional Específica ao Paciente (PSFS) (29,30). As medidas de resultado secundárias eram Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) (31,32) um diagrama da dor (33), o Global Rating of Change Scale (GROC) (34), a satisfação do paciente (35) e a força de preensão (36,37). Os dados para as medidas de resultado foram coletados na linha de base e na semana 2 e em 4 semanas. Após a avaliação, os pacientes foram atribuídos aleatoriamente a 1 de 2 grupos do tratamento: um grupo que recebesse a terapia manual, o exercício, e a tração cervical intermitente (grupo MTEXTraction) e um grupo que receberam a terapia manual, o exercício, e a tração cervical intermitente “falsa” (grupo de MTEX). A fim diminuir o efeito potencial da clínica em resultados do tratamento, uma alocação randomizada para a clínica foi usado para colocar os pacientes em grupos do tratamento. Os envelopes numerados, seqüenciais, selados que contêm o alocamento do grupo para cada clínica foram abertos pelo terapeuta de avaliação após a avaliação da linha de base. As pessoas de apoio, que não sabiam da atribuição do grupo, administraram todas as medidas nos pacientes e o teste da força de preensão como instruído pelo terapeuta.

Tratamento

Os pacientes foram tratados para uma média de 7 visitas (SD_2.08), sobre uma média de 4.2 semanas, com um protocolo de tratamento estandardizado. Os tratamentos foram executados sequencialmente para incluir a instrução postural, a terapia manual, e o exercício e terminados com tração ou tração “falsa”. Todos os pacientes receberam um programa de exercício para casa em sua primeira visita, incluindo uns ou vários dos exercícios disponíveis usados no protocolo de tratamento estandardizado. O programa de exercício para casa foi atualizado, como necessário, em cada visita pelo fisioterapeuta.

Instrução postural. Na visita inicial do tratamento, os pacientes eram educados na importância do alinhamento postural correto da coluna durante o assento e atividades em pé. A postura foi abordada em visitas subseqüentes somente se o fisioterapeuta a julgou necessária.

Terapia manual. A terapia manual foi definida como tanto uma manipulação de alta velocidade e baixa-amplitude ou a mobilização oscilatória. O tratamento inicial incluiu os procedimentos da manipulação dirigidos na coluna torácica média e alta dos segmentos espinhais identificados como hipomóveis durante o teste segmentar da mobilidade (38). A manipulação de alta velocidade da coluna torácica podia incluir técnicas em uma posição em prono, supino, ou sentando baseada na preferência do terapeuta. A mobilização oscilatória incluiu os deslizamentos (P-A) póstero-anteriores na posição prono. Aos terapeutas foram exigidos executar pelo menos uma técnica que alvejam a coluna torácica superior e uma técnica que alveja a coluna torácica média durante cada visita. Após o tratamento na coluna torácica, pelo menos uma série (30 segundos ou 15-20 repetições) de uma mobilização oscilatória foi dirigida a cada nível desejado da coluna cervical. As técnicas da coluna cervical poderiam incluir retrações, rotações, deslizamentos laterais na posição ULTT1, e os deslizamentos P-A. Os terapeutas escolheram as técnicas baseadas na resposta e centralização ou redução dos sintomas.

Exercício. Após ter terminado os procedimentos de terapia manual, o terapeuta instruiu o paciente em exercícios específicos para complementar os procedimentos manuais executados. Os exercícios incluíram a retração cervical, a extensão cervical, o fortalecimento dos flexores cervicais profundos, e fortalecimento escapular. Um exercício foi usado pelo menos durante cada visita do tratamento.

Tração e tração “falsa”. Após o exercício, os pacientes receberam a tração cervical intermitente mecânica ou a tração “falsa” por 15 minutos de acordo com sua atribuição aleatória. Cada paciente foi posicionado em aupino, com a coluna cervical colocada em um ângulo de aproximadamente 15 graus de flexão. A força da tração foi iniciada em 9.1 quilogramas (20 libras) ou em 10% do peso de corpo do paciente (qualquer que era menor) e aumentada aproximadamente 0.91 a 2.27 quilogramas (2-5 libras) a cada visita, dependendo da centralização ou da redução dos sintomas. A força máxima usada foi de 15.91 quilogramas (35 libras). O ciclo de ligar/desligar foi ajustado em 50/10. O protocolo “falso” da tração incluiu a instalação idêntica; entretanto, somente 2.27 quilogramas (5 libras) ou menos da força foi aplicado. Todos parâmetros restantes da tração eram os mesmos que para o grupo que recebeu a tração cervical intermitente.

Resultados

Os pacientes (121) foram selecionados para a elegibilidade, e 81 pacientes eram elegíveis e concordados participar (Fig. 1). Doze pacientes (n_6 em cada grupo) foram perdidos no follow-up entre medidas da linha de base (pre tratamento) e o follow-up de 4 semanas. Nenhum interação significativa ou efeito principal do grupo foram encontrados para as medidas de resultado preliminares ou secundárias. Houve um efeito principal significativo (P_.05) para o NPRS, PSFS, NDI, e o diagrama corporal, indicando que houve melhorias significativas na dor, na função, na inabilidade, e na distribuição do sintoma independente do grupo (MTEX contra MTEXTraction) da linha de base ao follow-up de 4 semanas.

Discussão

Este estudo clínico randomizado investigou os efeitos de uma abordagem multimodal do tratamento que inclui a terapia manual e o exercício, com e sem a adição de tração cervical intermitente, nos pacientes com RC. Os resultados indicam que a adição de tração cervical intermitente em supino não rendeu nenhum benefício adicional a um programa da terapia manual e do exercício. Não obstante a atribuição do grupo (MTEX contra MTEXTraction), os pacientes com RC experimentaram melhorias significativas nos resultados primários e secundários depois de 4 semanas da intervenção estandardizada da fisioterapia.

O protocolo para a tração cervical intermitente pode ter sido a razão para que um efeito do tratamento não foi identificado. Embora uma multidão de parâmetros da tração seja usada no ajuste clínico, não há nenhuma evidência de forma convincente para sugerir que parâmetros são os mais eficazes no manejo da RC. Cleland e outros (21) usaram um ciclo de ligar/desligar de 30/10 e um ângulo da tração de aproximadamente 25 graus, aumentando a força por 0.45 a 0.91 quilogramas (1-2 libras) por visita, enquanto que Waldrop e outros (18) usaram um ciclo de ligar/desligar de 20/10 e uns 15 - a 24 ângulos do grau da tração. Cada um destes estudos de caso começou com uma força da tração de 8.18 quilogramas (18 libras) e monitorou a centralização e a redução dos sintomas para determinar a progressão da força. Além disso, ambos os estudos executaram a tração por 15 minutos e usaram uma força mínima da tração durante o ciclo desligado.

No ensaio clínico por Joghataei e outros (17), uma força da tração de 13.64 quilogramas (30-lb) em 24 graus no ângulo da tração foi usada por um período de 20 minutos, com um ciclo de ligar/desligar de 7/5. No estudo atual, nós usamos uma duração mais longa da tração (ciclo de ligar/desligar de 50/10), um ângulo da flexão de 15 graus, e nenhuma força da tração durante o ciclo desligado. Neste estudo, a força média da tração foi de 11.64 quilogramas (SD_2.8, range_9.09- 14.09) (25.6 libras, SD_2.8, range_20- 31) para o grupo de MTEXTraction e uma média de 1.65 quilogramas (SD_0.70, range_0.90-4.52) (3.5 libras, SD_1.1, range_2.0 - 5.0) para o grupo de MTEX. De maneira interessante, Zybergold e Piper (24) não encontraram nenhuma diferença significativa na redução da dor entre grupos de pacientes com RC que recebeu a tração estática, a tração intermitente, a tração manual, e o tratamento sem tração. Possivelmente, os protocolos mais-agressivos da tração (mais força ou maior freqüência) poderiam ter tido um efeito maior na amostra de pacientes no estudo atual. Além disso, nós fomos incapazes de determinar se a força da tração falsa de não mais que 2.3 quilogramas (5 libras) teve um efeito de tratamento nos pacientes neste estudo. Embora um grupo de controle que recebe uma força “subterapêutica” da tração tenha suas limitações, nós sentimos que esta era a escolha do melhor controle para se enquadrar no estudo, a produção de força subseqüente, e o tempo do tratamento envolvido com esta modalidade. Neste estudo, pareceu não haver nenhum relacionamento entre a quantidade de força da tração usada a recuperação percebida.

Os procedimentos da terapia manual usados neste estudo eram uma combinação de técnicas de alta velocidade e da manipulação de baixa velocidade projetadas para centralizar e reduzir os sintomas cervicais e da extremidade superior. A fim de simular a prática clínica, foi permitido ao terapeuta selecionar as técnicas individuais baseadas na centralização ou na redução dos sintomas e a resposta do paciente ao tratamento. Se um procedimento da terapia manual centralizou ou reduziu os sintomas do paciente, este procedimento foi continuado a ser usado até que não houve nenhum benefício mais adicional. Inversamente, se um procedimento manual agravou ou tornou periférico os sintomas do paciente, este procedimento foi abandonado e uma outra técnica foi selecionada. Os procedimentos são modificações das técnicas descritas primeiramente por McKenzie (25), por Maitland (38), por Greenman (39) e por Vicenzino e outros (40). Uma média de 2 procedimentos manuais foi executada na coluna torácica e coluna cervical durante cada visita. A manipulação de alta velocidade torácica supino, a manipulação de baixa velocidade cervical com retração, e o exercício cervical da retração eram os procedimentos de uso mais comum no estudo (Fig. 2). Embora os procedimentos torácicos da manipulação se mostraram ter um efeito a curto prazo significativo do tratamento em pacientes com dor cervical mecânica (41,42), estas técnicas não foram estudadas nos pacientes com RC. A restauração da biomecânica normal à coluna torácica pode ter um papel ao reduzir os esforços mecânicos e em melhorar a distribuição de forças articulares na coluna cervical (41,43,44). As manipulações dirigidas à coluna cervical não foram executadas neste estudo, já que as evidências que a suportam é escassa nos pacientes com RC (45) e uma atenção considerável foi dada ao risco das complicações sérias (46-48).

A. Manipulação torácica de alta velocidade. B  Mobilização em retração cervical.  C  Exercício de retração cervical

Os exercícios usados neste estudo incluíram o fortalecimento dos flexores profundo do pescoço e escápulotorácicos, assim como exercícios cervicais de retração e de extensão. Os exercícios de fortalecimento escapulares e dos flexores cervicais profundos forneceram algum benefício nos estudos precedentes (21,22). A retração cervical sugere melhorar a postura de descanso do pescoço, aliviar a dor cervical ou radicular ou a dor referida (25), e possivelmente descomprimir elementos neurais nos pacientes com RC (49). Uma média de 2 exercícios por visita foi usado no estudo atual.

Este ensaio clínico suporta os estudos clínicos randomizados precedentes que demonstram o manejo conservador eficaz da RC e da dor cervicobraquial (14,15,24). Antes do estudo atual, somente um estudo clínico randomizado isolou o efeito da tração cervical intermitente, encontrando que o exercício e a tração cervical intermitente eram superiores ao exercício (cervical isométrico) e ao ultra-som no resultado da força de preensão depois de 5 visitas nos pacientes com radiculopatia C7 (17). Entretanto, não havia nenhuma diferença significativa entre grupos em 10 visitas (alta da fisioterapia) (17).

Nós reconhecemos diversas limitações deste estudo. Primeiramente, nós usamos um RPC para identificar a presença de radiculopatia cervical que tem de ser validada ainda, o que pode implicar uma inexatidão diagnóstica óptima desta condição. Em segundo, nós estamos incertos de quão eficaz foi o cegamento dos participantes durante o tratamento, pois os pacientes não foram perguntados se poderiam identificar que grupo eram dentro no follow-up de 4 semanas. Se os pacientes pensaram estar recebendo o tratamento “falso”, isto pode ter tido uma influência em seu resultado. Em terceiro lugar, a falta de um programa estritamente registrado, com exercicios dose-específicos para casa mantidos durante o tratamento foi uma limitação. Em quarto, sem um grupo controle (um grupo que não recebe o tratamento), nós estamos incertos se houve uma resolução espontânea dos sintomas no curso deste tratamento de 4 semanas.

Conclusão

A adição de tração mecânica intermitente não parece melhorar os resultados para os pacientes com RC que já estão recebendo a terapia manual e o exercício. Embora a tração não forneça nenhum benefício adicional neste estudo, as investigações subseqüentes que examinam a tração em dosagens diferentes podem ser do interesse nesta população de pacientes. O efeito da RC pode incapacitar, e a pesquisa continuada nas áreas do diagnóstico e no tratamento desta condição é de importância primordial.

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