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Desempenho na Tarefa do Agachamento Unipodálico Indica Função Muscular Abdutora do Quadril

Crossley KM, Zhang WJ, Schache AG, Bryant A, Cowan SM. Am J Sports Med. 2011 Apr

Traduzido e adaptado do original Crossley KM, Zhang WJ, Schache AG, Bryant A, Cowan SM. The American Journal of Sports Medicine 2011 Apr 39(4):866-73 preservando os direitos e originalidade autoral. Proibida a cópia ou reprodução total ou parcial.

Introdução

Dor anterior do joelho (DAJ) é a causa mais frequente de dor crônica no joelho em adultos e resulta em dor mal localizada ao redor da articulação femoropatelar, geralmente de início insidioso. A elevada incidência de DAJ entre populações ativas é bem documentado, com as taxas de incidência variando de 9% a 15% 14,19,25,32,34. A condição é caracterizada por um início gradual de dor peripatelar e é frequentemente agravada por atividades comuns da vida diária (por exemplo, subir escadas, agachar, deambular e ajoelhar). Portanto, DAJ afeta muitos aspectos da vida diária, incluindo a capacidade de realizar atividades físicas ou relacionadas com o trabalho sem dor. Assim, os tratamentos com a capacidade de reduzir o fardo da DAJ são claramente necessários.

Um crescente corpo de evidência contemporânea indica que a função muscular do quadril fica comprometida em pessoas com DAJ. Isso é destacado por uma recente revisão sistemática que encontrou fortes evidências de déficits de força muscular do quadril (abdução, rotação externa, a extensão) em mulheres com DAJ comparadas com controles sem lesão 24. Padrões similares também foram observados em homens 11, 21. Uma medida alternativa da função muscular do quadril é a eletromiografia (EMG) para padrões de ativação da musculatura do quadril. Dois estudos observaram ativação atrasada do glúteo médio em EMG em pessoas com DAJ comparados com controles saudáveis 4,8. Assim, a evidência disponível, combinado com o atual consenso clínico, indica que os tratamentos que visam melhorar a função muscular do quadril podem resultar em maior alívio dos sintomas (redução da dor, melhora da função física) se eles são direcionados para aqueles que mais se beneficiariam. Consequentemente, existe uma necessidade de sermos capazes de clinicamente identificar subgrupos de pessoas com DAJ crônica e que exibem quadril com função muscular comprometida.

A ferramenta de avaliação clínica frequentemente utilizado na triagem ou avaliação de paciente para determinar se a função do músculo do quadril está comprometida é a tarefa de agachamento unipodal. Atualmente, nenhum estudo avaliou se essa avaliação clínica de desempenho reflete a função muscular do quadril. A relação entre a força muscular do quadril e controle de movimentos do quadril e do joelho durante uma tarefa única de agachamento unipodálico ainda não está clara 6,29,33. Discrepâncias entre os resultados do estudo podem estar relacionadas com a medição da força muscular do quadril (incluindo o modo como os dados são escalados ou normalizados ao tamanho do corpo) e metodologia para a medição dos movimentos articulares do quadril e joelho.

Além disso, em estudos anteriores, 6,29,33 movimentos do quadril e da articulação do joelho foram gravados usando equipamentos sofisticados disponível apenas em laboratórios de marcha. Consequentemente, existe uma necessidade de desenvolver um processo mais simples e clinicamente aplicável para avaliar o desempenho na tarefa do agachamento unipodal. A análise visual dos padrões de movimento durante uma variedade de tarefas unipodais, destinadas a avaliar o controle neuromuscular dos membros inferiores, é atualmente empregada na prática clínica. Estudos de acordo clínico na classificação de desempenho em tarefas unipodais revelam resultados inconsistentes 5,12,20. Assim, os autores identificaram a necessidade de futuras pesquisas nesta área. Buscou-se determinar se a tarefa de agachamento unipodálico poderia ser usada como uma ferramenta de avaliação clínica válida e confiável capaz de identificar subgrupos de pessoas com a função muscular do quadril comprometida.

Portanto, os objetivos deste estudo foram (1) desenvolver uma avaliação clínica do desempenho na tarefa de agachamento unilateral com base no consenso de um grupo de fisioterapeutas experientes, (2) examinar a confiabilidade intra e inter examinadores para os fisioterapeutas quando realização de uma avaliação clínica do agachamento unilateral, e (3) determinar se as pessoas que receberam uma classificação ''pobre'' no agachamento unilateral exibiram função muscular do quadril diferente (início da atividade do glúteo médio e força muscular quadril / tronco) em comparação com aqueles que receberam uma classificação ''bom'' no agachamento unilateral.

Métodos

Participantes

Foram recrutados 34 adultos saudáveis, na faixa de idade com probabilidade de desenvolver DAJ. O número médio de sessões de exercício por semana (duração 30 minutos) foi de 4,4 a 4.8. Os participantes foram excluídos se tivessem qualquer história de lesões de membros inferiores ou outro distúrbio que poderia afetar a sua função muscular do quadril ou capacidade para executar a tarefa de agachamento unipodal. Quinze destes participantes foram incluídos no estudo de confiabilidade.

Tarefa de Agachamento Unipodálico

Todos os participantes foram fornecidos com instruções sobre como completar a tarefa de agachamento em uma perna só 35. Os participantes usavam shorts, camiseta e calçados de corrida (fornecidos) e foram convidados a ficar em sua perna dominante em uma caixa de 20 cm. Dominância na perna foi determinada como a perna com o qual o participante iria chutar uma bola. Os participantes foram instruídos a cruzar os braços sobre o peito e agachar-se, tanto quanto possível cinco vezes consecutivas, de uma maneira lenta e controlada, mantendo seu equilíbrio, a uma taxa de aproximadamente 1 agachamento por 2 segundos. Um único examinador demonstrou o procedimento do agachamento em uma perna só. Todos os participantes foram permitidos fazer até três tentativas de prática. Durante os ensaios individuais o participante foi capturado em vídeo digital, com a câmara de vídeo colocado a cerca de 3 metros à frente do participante num tripé na altura da pélvis do paciente.

Procedimento de Eletromiografia

Atividade eletromiográfica EMG do glúteo médio anterior (GMA) e glúteo médio posterior (GMP) foram gravadas de uma forma anteriormente descrita 7,8. Dados eletromiográficos foram amostrados a 2000 Hz e filtrada em 20 a 1000 Hz usando um sistema de aquisição de dados Power 1401 e software de Spike 5 (Design Eletrônico Cambridge, Reino Unido, Cambridge) e analisados utilizando IGOR Pro (Igor Pro 5, Wavemetrics, Inc, Lago Oswego, Oregon).
Os participantes preencheram um tempo de reação de escolha visual em uma tarefa de pisar no degrau, onde enfrentaram uma plataforma de força colocada em um degrau (altura de 22 cm). Esta tarefa tem sido usada anteriormente por nosso grupo de pesquisa e é capaz de identificar diferenças no controle neuromotor entre pessoas com e sem DAJ 7,8. Os participantes subiam no degrau tão rapidamente quanto possível, em resposta a uma luz, indicando a perna esquerda ou a direita. Os dados foram coletados durante 5 repetições de subida.

Rotação externa do quadril, abdução e força de flexão lateral do tronco

Um dinamômetro de mão foi utilizado para medir a força isométrica do quadril usando métodos publicados 8. Para força de rotação externa, os participantes estavam sentados com os braços cruzados e pernas amarradas para manter a adução do quadril em neutro. O dinamômetro foi colocado sobre a tíbia, 10 cm acima do maléolo medial. Depois de dois ensaios de aquecimento, três ensaios foram realizados no máximo, e o pico de força foi gravado. A distância a partir da linha da articulação do joelho para a posição do dinamômetro foi registada (m) e utilizada para converter os dados de força (N), em torque (N_m). Para força de abdução do quadril, os participantes estavam em decúbito dorsal com os braços cruzados sobre o peito. Correias foram usadas para estabilizar a coxa oposta. O dinamômetro foi colocada a 10 cm acima da linha articular do joelho lateral. Depois de dois ensaios de aquecimento, o pico de força foi registrado após três ensaios de força máxima. A distância entre o trocânter maior para a posição do banco foi registrada (m) e usada para converter os dados de força (N) em torque (N_m).

O teste da ponte lado para o tronco foi usado para fornecer uma indicação da capacidade lateral dos músculos do tronco 8,18,33. Neste teste, os participantes estavam de um lado, apoiados em seu cotovelo com a mão oposta cruzada sobre o peito. Enquanto mantinham um alinhamento neutro do tronco (ombros, quadris e tornozelos alinhados), o dinamômetro foi colocado proximal ao trocânter maior. Os participantes foram instruídos a empurrar-se ao máximo, levantando sua pélvis e tronco. Depois de dois ensaios de aquecimento, o máximo de três ensaios foi gravado.

Determinação dos critérios de Avaliação Clínica de Desempenho na Tarefa de Agachamento em Uma Única Perna

Um painel de cinco fisioterapeutas experientes (4 com experiência músculoesquelética e um com experiência em neurologia) formaram o painel de consenso. Estes fisioterapeutas tiveram formação e experiências clínicas diferentes. O painel se reuniu para discutir a tarefa e para determinar os critérios que seriam utilizados para a classificação no futuro.

Avaliação Clínica do Desempenho do Agachamento Unipodálico

Todas as avaliações foram realizadas sem o conhecimento dos resultados dos participantes nas tarefas de função muscular do quadril. Cada membro do painel de consenso analisou um DVD com gravações digitais de todos os participantes. O desempenho no agachamento unipodal para cada participante foi avaliado por cada membro do painel independente. O painel, em seguida, se encontrou como um grupo para rever suas decisões. Quando havia uma discrepância na classificação, o grupo analisou as imagens e depois chegaram a um consenso sobre se o participante poderia ser classificado como ''bom'', ''razoável'', ou ''ruim''. Dos participantes recrutados para este estudo, nove foram classificados pelo painel de consenso como tendo bom desempenho no agachamento unilateral, 12 foram classificados como tendo um desempenho ruim, e 13 foram classificados como razoável.

Confiabilidade da Avaliação Clínica do Desempenho no Agachamento Unipodálico

Três fisioterapeutas diferentes, 2 com pós-graduação musculoesquelética (média de 10 anos de prática fisioterapêutica) de diferentes universidades e um graduado de uma terceira universidade, participaram do estudo de confiabilidade. Estes fisioterapeutas tiveram nenhuma interação formal com os membros do painel de consenso nos últimos 5 anos. Cada fisioterapeuta foi fornecido com um DVD contendo imagens digitais a partir de 15 participantes: 5 que tinham sido classificados como bom, 5 que tinham sido classificados como razoável, e 5 que tinham sido classificados como ruim. Não houve diferenças nas características dos participantes entre os três grupos. Os 15 participantes foram selecionados entre os participantes cujo desempenho na tarefa do agachamento foram classificados igualmente por todos os membros do painel de consenso (isto é, não houve diferença nas avaliações iniciais).

Comparação da função muscular do quadril entre os participantes com bom e ruim desempenho na tarefa de agachamento unipodálico

Os participantes classificados como razoável foram excluídos dessa comparação. Função muscular do quadril: (1) início da atividade EMG de GMA e GMP e (2) força de abdução do quadril, rotação externa e flexão lateral do tronco foram comparados entre os participantes que foram classificados como bom e ruim. A grupo “bom” continha 5 mulheres e 4 homens, enquanto que o grupo “ruim” continha 8 mulheres e 4 homens.

Resultados

Avaliação Clínica do Desempenho na Tarefa do Agachamento Unipodálico

O painel de especialistas de fisioterapeutas chegaram a um consenso sobre os critérios para avaliar o desempenho na tarefa de agachamento em um perna só. Os cinco critérios foram (1) impressão geral para os 5 ensaios, (2) a postura do tronco sobre a pelve, (3) a postura da pelve (4), a postura da articulação do quadril e movimento, e (5) a postura do joelho e movimento. A articulação do tornozelo não foi incluída nos critérios, porque foi considerada a ser refletida na postura e movimento da articulação do joelho. Com base nestes critérios, o painel concluiu que o desempenho de uma pessoa pode ser classificado como bom, razoável ou ruim (Figura 1). Para ser considerado bom, o participante necessitava atingir todos os requisitos para 4 dos 5 critérios para o conjunto de cinco ensaios. O desempenho do participante foi considerado ruim se ele ou ela não atendessem a todos os requisitos em pelo menos um critério dentre todos os ensaios. Os participantes que não poderiam ser classificadas como “bom” ou “ruim” foram classificados como “razoável”. É importante ressaltar que o painel acredita que o sistema de classificação reflete a tomada de decisão clínica. Por exemplo, um participante tratado como “bom” seria considerado não exigir a intervenção para resolver a função dos músculos do quadril ou tronco. Alternativamente, uma pessoa classificada como “ruim” exigiria uma intervenção que visa melhorar a função dos músculos do quadril ou tronco. Uma pessoa classificada como “razoável” seria considerada como não necessitar de qualquer tratamento para tratar da função do músculo do quadril ou tronco como a primeira prioridade, mas o terapeuta pode precisar considerar estes fatores, em algum momento durante o processo de reabilitação.

Figura 1

Diferença da função muscular do quadril entre as pessoas com avaliação bom e ruim na tarefa de agachamento unipodálico

Os participantes classificados como “bom” tiveram tempo significativamente mais cedo do início da atividade do GMA (diferença média, 2152ms) e GMP (diferença média, 2115ms) do que aqueles classificados como “ruim”. Comparações de força muscular do quadril entre os grupos foram realizadas em 7 classificados como “bom” e 12 “ruim”. Os participantes classificados como “bom” exibiram maior torque de abdução do quadril do que os “ruim”. Não houve diferença no torque de rotação externa do quadril entre os dois grupos. No teste de ponte lateral do tronco, os participantes classificados como “bom” produziram mais força do que os “ruim” no suporte de peso.

Discussão

Dor anterior do joelho é uma das principais causas de dor e diminuição da função física em todo o mundo que se caracteriza pela redução da qualidade de vida e desempenho livre de dor no trabalho ou atividades relacionadas ao exercício. Interessantemente, há evidências de que a dor no joelho em adultos não é auto limitante e que pode preceder o desenvolvimento de osteoartrite 30,31. Portanto, é imperativo estudar meios para reduzir o problema da DAJ. Intervenções não cirúrgicas são recomendados para reduzir a dor e limitações físicas associadas a DAJ 1,2,9,10,13. No entanto, as pessoas com DAJ tem apresentações heterogêneas, e há pouca informação disponível para orientar tratamentos que são direcionados para subgrupos de pessoas com DAJ.

Experiência clínica contemporânea, combinada com a pesquisa emergente em DAJ, indica que o tratamento da função muscular do quadril pode resultar em maiores efeitos (redução da dor, melhora da função física) se tais tratamentos são direcionados principalmente para o subgrupo de pessoas com DAJ que tem função muscular do quadril comprometida. Assim, é imperativo desenvolver e avaliar uma ferramenta de avaliação clínica, que é capaz de identificar pessoas que tem a função muscular do quadril alterada. Este estudo desenvolveu critérios de classificação para a avaliação clínica do agachamento unilateral e estabeleceu sua confiabilidade e validade para detectar alterações na função muscular do quadril (contração atrasada do glúteo médio em EMG e redução da força muscular do quadril).

Avaliação Clínica do Agachamento Unipodálico

O painel de consenso, composta por cinco fisioterapeutas altamente experientes, formulou os critérios de classificação para a avaliação clínica do agachamento unilateral. Em contraste com outras escalas de avaliação, 20 dos critérios não atribuíram pontos para componentes específicos, mas pediam ao assessor para avaliar o desempenho do participante como um todo. O painel concordou que este era um método normalmente utilizado por fisioterapeutas ao avaliar clinicamente o desempenho de um paciente. Por exemplo, uma má classificação necessária para refletir a situação em que uma intervenção seria considerada necessária para tratar a função dos músculos do tronco/ quadril do paciente. Ao adotar este tipo de abordagem de raciocínio clínico, pensava-se que os fisioterapeutas teriam mais confiança com a sua classificação de desempenho. Em contraste, os fisioterapeutas podem ser menos propensos a estimar intervalos de movimento a partir da observação visual. Por conseguinte, esta abordagem global com os critérios de classificação facilitou uma avaliação mais rápida, mais eficiente de desempenho, que pode ser facilmente transferida para o ambiente clínico.

Avaliação Clínica de Desempenho na Tarefa do Agachamento Unipodálico Tem Consenso Aceitável

Um excelente a substancial consenso na classificação do desempenho no agachamento unilateral observada entre os três avaliadores e o painel de consenso é considerado confiabilidade ''aceitável'' 22. Esta é uma descoberta importante porque para uma ferramenta de avaliação clínica ser útil, é necessário acordo entre e dentro dos avaliadores. Estudos anteriores nesta área têm encontrado níveis de confiabilidade variáveis 5,12,20. No presente estudo, buscou-se maximizar a nossa confiabilidade, incorporando um painel de consenso para elaborar critérios de avaliação para a avaliação clínica. Embora as categorias de classificação (''bom'', ''razoável'', e ''ruim'') são similares as usados em estudos anteriores, 5,12 o estudo incorporou um elemento de raciocínio clínico com os critérios de classificação, que pode ter melhorado a confiabilidade.


Além disso, na ausência de uma medida ''padrão ouro'' de desempenho para o agachamento unipodálico, o painel de consenso estabeleceu uma classificação padrão ouro da avaliação de desempenho do agachamento. Isso diferencia nosso estudo de estudos anteriores, em que os classificadores individuais foram comparados com outros classificadores individuais. Utilizamos também um DVD de treinamento, com exemplos das diferentes categorias de classificação. A concorrência menor observada pelo menos experiente avaliador pode indicar que mais treinamento é necessário, talvez incorporando um elemento de feedback, para aumentar a confiabilidade no avaliadores menos experientes. Embora mais estudos sejam necessários para confirmar estes resultados, a avaliação de desempenho do agachamento em única perna parece ser uma ferramenta que pode ser usada com segurança por profissionais experientes em um ambiente clínico.

Desempenho no Agachamento Unipodálico Indica Função Muscular do Quadril

O início da contração do GMA na EMG foi adiada em pessoas que foram classificadas como tendo um desempenho ruim em comparação com aqueles com bom desempenho no agachamento unilateral. Este é o primeiro estudo a avaliar se a classificação clínica de desempenho em uma tarefa funcional pode indicar a função muscular do quadril. Este é um achado importante, porque a disfunção muscular do quadril é considerada um fator no desenvolvimento e persistência da DAJ. Por causa da biomecânica única da articulação patelofemoral e sua íntima relação com o fêmur, vários fatores musculares do quadril têm o potencial de influenciar a magnitude e a distribuição de estresse articulação femoropatelar.


A teoria que prevalece é que a função muscular do quadril anormal manifesta-se como biomecânica alterada do joelho e/ou quadril durante tarefas funcionais (por exemplo, caminhar, correr, subir e descer escadas, saltar e pousar), 23, mas atualmente não há conjecturas em torno da natureza exata dessa relação 3,6,11,16,26-29. As muitas questões metodológicas que variam entre os estudos (incluindo populações de estudo, métodos de medição, e a escolha de tarefas) fazem difíceis as comparações diretas. Não obstante, a necessidade de mais pesquisas para confirmar a relação entre a função muscular do quadril e biomecânica do quadril e/ou joelho durante atividades funcionais. Disfunção do músculo do quadril pode justificar intervenções dirigidas se ela puder ser identificada.

Cada vez mais, o tempo (ou coordenação) de ativação muscular é considerado importante nas condições de dor musculoesqueléticas, e atraso no início da atividade do glúteo médio foi identificado em pessoas com DAJ 4,8. Medição da EMG requer sofisticados equipamentos de laboratório e experiência considerável. Assim, a capacidade de um teste clínico simples proporcionar uma indicação do tempo de contração do glúteo médio na EMG tem aplicações úteis para fisioterapeutas.


Força de abdução do quadril foi 29% menor e força lateral do tronco (medido com o teste de ponte de lado) foi 23% menor naqueles com desempenho ruim em comparação com desempenho bom no agachamento unipodal. Portanto, a avaliação clínica do desempenho em uma tarefa funcional foi capaz de indicar a força dos músculos do quadril e tronco. Este achado é importante porque a força muscular do quadril é uma característica da DAJ 11,21,24 com potencial para mudança com uma intervenção. Além disso, em um estudo com atletas universitários, Leetun e colegas, 17 observaram que a redução da força muscular do quadril é um preditor de sustentar uma lesão no membro inferior durante uma temporada atlética. Mais estudos são necessários para confirmar o papel da disfunção muscular do quadril no desenvolvimento da DAJ em diversas populações.

Mesmo assim, a capacidade de indicar a força muscular do quadril a partir de um único teste clínico tem implicações consideráveis para a avaliação das pessoas em situação de risco ou para orientar e acompanhar tratamentos. As inter-relações entre a função muscular do quadril (força ou controle neuromotor), a função dos músculos do tronco, o desempenho em uma tarefa funcional, o desenvolvimento ou a persistência da DAJ, requerem maior elucidação. No entanto, o peso da evidência atual sugere que um quadril ou a função dos músculos do tronco alterados podem ser um fator importante na DAJ. Os resultados do estudo, se confirmados em estudos futuros, indicam que a avaliação clínica do agachamento unilateral pode ser capaz de identificar pacientes com disfunção muscular do quadril e, portanto, pode ser uma ferramenta que pode ser usada por médicos ao selecionar as opções de tratamento (por exemplo, o fortalecimento ou re-treinamento da função muscular do quadril) direcionadas para os achados de seus pacientes. Além disso, estes resultados podem ser usados em pesquisas clínicas para estabelecer subgrupos de pessoas com a disfunção muscular do quadril e avaliação de tratamentos específicos.

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