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Efeitos da Mobilização com Movimento de Mulligan e bandagem em ombros dolorosos em uma semana

Teys P, Bisset L, Collins N, Coombes B, Vicenzino B. Man Ther. 2013 Feb 4 [Epub ahead of print]

Traduzido e adaptado do original Teys P, Bisset L, Collins N, Coombes B, Vicenzino B. Manual Therapy 2013 Feb 4 [Epub ahead of print] preservando os direitos e originalidade autoral. Proibida a cópia ou reprodução total ou parcial.

1. Introdução

A dor no ombro com limitação concomitante de movimento é um problema comum, com uma prevalência de cerca de 20 - 33% na população em geral (van der Windt et al, 1995;.. Vermeulen et al, 2006; McBeth e Jones, 2007) e alta como 46% em alguns esportes (Kibler e Safran, 2005). A fisioterapia é muitas vezes a primeira escolha de tratamento dos sintomas do ombro (van der Windt et al., 1995) e técnicas de terapia manual são comumente usadas para tratar a dor no ombro e limitações funcionais, tais como restrita amplitude de movimento (ADM).

Mobilização com Movimento (MCM) é uma técnica de terapia manual que está ganhando popularidade para o tratamento da dor musculoesquelética. Envolve a aplicação de um escorregamento (“glide”) sustentado a uma articulação dolorosa ou rígida por parte do terapeuta, enquanto o paciente executa um movimento ativo concomitante da articulação (Mulligan, 2003, 2004,. Vicenzino et al, 2011). Um estudo preliminar demonstrou eficácia imediata na utilização de técnicas de MCM em dor no ombro com ADM limitada pela melhora da ADM e limiar de dor por pressão (LDP), quando comparado com placebo e nenhum tratamento (Teys et ai., 2008). Especificamente, o estudo utilizou um glide póstero lateral da cabeça do úmero, enquanto o paciente levantava ativamente o seu braço no plano da escápula para o ponto de início da dor.

Mulligan propõe que MCM é clinicamente útil se uma única aplicação demonstrar uma melhora mensurável na amplitude de movimento e na dor (Mulligan, 2004), embora haja pouca evidência para demonstrar efeitos da MCM além da imagem imediata de uma única sessão de tratamento. Além disso, Mulligan também defende a utilização de bandagem como um adjuvante para a técnica MCM, sugerindo que pode prolongar os benefícios da MCM (Mulligan, 2004). Há alguma evidência de baixo nível que apóia o uso de bandagem em conjunto com MCM na melhora da dor e função em condições musculoesqueléticas, tais como lesões agudas de inversão do tornozelo (O'Brien e Vicenzino, 1998), no entanto os efeitos contínuos da MCM e adicionais efeitos da bandagem em pessoas com dor não específica no ombro não foram investigadas. O objetivo deste estudo foi avaliar a evolução temporal dos efeitos de uma sessão de tratamento da MCM em participantes com dor no ombro não específica, que responderam positivamente a uma aplicação inicial de uma MCM na glenohumeral, e investigar os efeitos da adição de bandagem na técnica de MCM.

2. Métodos

Um estudo randomizado de medidas repetidas e cruzamento foi realizado para avaliar os efeitos do tempo em uma MCM do ombro e bandagem na ADM, intensidade da dor e LDP. Este desenho foi usado para reduzir os efeitos da variação individual e reforçar a validade interna.

2.1. Participantes

Vinte e cinco participantes foram recrutados a partir da comunidade em geral no sudeste de Queensland, na Austrália. Os participantes foram incluídos no estudo se eles tinham idade superior a 18 anos, relataram dor na face ântero-superior de um ombro, duração da condição do ombro por mais de 4 semanas, elevação do ombro reduzida devido à dor, e quem respondeu positivamente à aplicação da MCM no ombro, na investigação inicial. Uma resposta positiva ao MCM foi definida como uma melhora maior que 10 graus de elevação do ombro sem dores, no plano da escápula (Teys et ai, 2008,.. Chen et al, 2009).
Os voluntários foram excluídos do estudo se eles tinham um histórico de câncer, fraturas prévias do complexo do ombro, cirurgia do ombro recente ou injeção de corticóide, qualquer distúrbio neurológico ou auto-imune ou luxação do ombro recente. Além disso, os voluntários foram excluídos se tivessem uma alergia conhecida a fita adesiva, ou se a sua dor no ombro foi agravada no exame do pescoço por um fisioterapeuta experiente (Donatelli, 2012). Um experiente fisioterapeuta com pós-graduação e treinamento em técnicas de Mulligan realizou todos os exames e intervenções.


2.2. Medidas dos resultados

As medidas de resultado foram ADM do ombro, gravidade da dor e LDP, que foram tiradas por um investigador especializado na sua aplicação. Foram tomadas medidas de resultados no início, imediatamente após a intervenção, e em 30 minutos, 24 horas e 7 dias pós-intervenção.


2.2.1. Amplitude de movimento (ADM)

Um goniômetro universal foi utilizado para medir abdução do ombro no plano da escápula, livre de dor. Uma linha vertical foi marcada na parede para alinhar com o plano. O participante foi, então, pedido para elevar o braço, seguindo a linha vertical na parede, com o polegar apontado para cima para a normalização. Três medidas foram registradas e a média calculada para as análises de dados.


2.2.2. Intensidade da dor

Os participantes foram solicitados a classificar a gravidade da sua atual dor usando uma de escala analógica visual de 0 - 100 mm. Esta tem sido validada como uma medida confiável da gravidade da dor (Gallagheret ai., 2001).


2.2.3. Limiar de dor a pressão (LDP)

Limiar de dor a pressão foi medido sobre o ponto que foi mais doloroso para palpação do aspecto ântero-superior do ombro afetado. Um dolorímetro de pressão digital foi usado para medir a pressão aplicada no local através de uma ponta de sonda de borracha (1 cm2), realizada perpendicularmente à pele. A pressão foi aplicada a uma taxa de 40 kPa / s, e o participante foi solicitado a pressionar uma tecla imediatamente no primeiro aparecimento da dor. Três medidas foram registradas e a média calculada para as análises de dados. Dolorimetria de pressão tem demonstrado boa confiabilidade inter-observadores e intra-observador e correlação com outras medidas de dor em todos os grupos etários (Walton et al., 2011).


2.3. Intervenção

Todos os participantes foram randomizados para receber uma sessão única intervenção que consiste em três séries de 10 repetições de MCM ou MCM-com-bandagem. Todos os participantes foram submetidos, em seguida a uma avaliação de acompanhamento de uma semana, seguido por um período sem intervenções de semana. Após esse período, todos os participantes receberam a intervenção oposta (ou seja, uma única sessão de MCM ou MCM-com-Tape) e avaliações de acompanhamento por uma semana após a segunda intervenção.

Um fisioterapeuta cego para as medidas aplicou a MCM no ombro. O procedimento MCM foi explicado ao participante antes de sua aplicação, incluindo a explicação de que ele deve ser livre de dor e que a MCM pararia imediatamente em caso de dor durante a aplicação (Mulligan, 2003;. Hing et al, 2008; Teys et al., 2008). O participante estava sentado com uma postura ereta e os pés apoiados no chão. O terapeuta ficou no lado oposto ao ombro afetado e aplicou a técnica como descrita por Mulligan (2004). Com uma mão posteriormente sobre a espinha da escápula e a eminência tenar da outra colocada sobre o aspecto anterior da cabeça do úmero, o terapeuta aplicou um deslizamento póstero-lateral da cabeça do úmero do ombro afetado, o que foi sustentado enquanto que o participante levantou o braço ao longo do plano da escápula sem dor ou desconforto na medida em que conseguiu ir ou até o ponto de início da dor.

Os participantes randomizados para a intervenção MCM-com-bandagem em seguida, receberam a fita aplicada ao ombro afetado. A pele foi limpa com álcool primeiro e um único pedaço de fita adesiva hipoalérgica porosa (Fixomull) com cerca de 400-600 mm de comprimento e 50 mm de largura, foi aplicada ao ombro. O participante estava sentado numa posição vertical e a fita foi colocada na pele começando anteriormente ao ombro, passando sobre o acrômio e diagonalmente ao longo da escápula até o ponto aproximadamente do nível do segmento T7 da coluna vertebral. O terapeuta de tratamento teve como objetivo posicionar manualmente a cabeça do úmero em relação ao acrômio como para a técnica manual MCM enquanto a bandagem rígida (Leukotape) foi aplicada sobre a Fixomull (Fig. 1). Todos os participantes receberam um panfleto de educação em relação à gestão de possíveis reações adversas a fita junto com instruções sobre como remover a fita após 48 h de pós-aplicação ou antes, se eles experimentassem qualquer reação adversa ou desconforto.

3. Análise dos dados

As duas variáveis independentes neste estudo foram de Intervenção (MCM, MCM-com-Tape) e Tempo (início, imediatamente pós-intervenção ,30-min, 24 h, e 7 dias pós-intervenção). Os dados foram realizados utilizando o programa Pacote Estatístico para Ciências Sociais - Statistical Package for the Social Sciences (SPSS v19.0).

4. Resultados

Vinte e cinco participantes foram recrutados entre fevereiro de 2006 e fevereiro de 2009. Dois participantes foram perdidos no acompanhamento, um de cada intervenção. Todos os participantes receberam a intervenção, conforme atribuído e não houve eventos adversos relatados a partir de qualquer intervenção. Não houve diferença significativa em nenhuma medida do resultado após o período sem intervenção de uma semana, sugerindo que o período foi eficaz. Além disso, não houve efeito de ordem para qualquer uma das medidas do resultado, sugerindo que os efeitos da intervenção não foram influenciados pelo fato de o participante ter recebido, por exemplo, fita, durante a primeira sessão de intervenção ou a segunda.

Houve uma intervenção significativa (p = 0,001) e efeito do tempo (p <0,001) para AMD, bem como uma interação intervenção X tempo significativa. Testes post-hoc revelaram que a intervenção MCM com bandagem foi superior à intervenção MCM em melhorar a ADM imediatamente pós-intervenção, em 24 horas e uma semana de acompanhamento. Além disso, a intervenção MCM com bandagem mostrou uma melhoria significativa em todos os acompanhamentos temporais, em relação à linha de base. A única melhoria significativa na ADM da linha de base para a intervenção na MCM, era imediatamente pós-intervenção (p <0,001) e em 30 min de acompanhamento, mas não além.

Não houve diferenças significativas ao longo do tempo dentro de intervenções ou entre intervenções para LDP.
A intensidade da dor (EVAD) foi significativamente diferente ao longo do tempo (p <0,001), mas não entre os grupos.

5. Discussão

Este é o primeiro estudo a seguir o curso de tempo de resposta de curto prazo a uma única intervenção de MCM com ou sem bandagem, em pessoas que demonstraram uma resposta positiva a um MCM inicial. Observou-se que uma aplicação da Mobilização com o Movimento do ombro em conjunto com bandagem proporcionou uma significativa estatística e clínica (Mullaney et al., 2010) a melhora de aproximadamente 20 graus em ADM que foi mantida por uma semana em pessoas com dor no ombro . Em contraste, a aplicação da MCM sozinho produziu melhoras na ADM apenas até 30 min pós-intervenção.

Estes resultados fornecem evidências que apóiam a noção de clínica que a bandagem aumenta os efeitos benéficos da MCM na dor musculoesquelética no ombro (Mulligan, 2004). A adição da bandagem a MCM parece melhorar preferencialmente a ADM ao invés de dor, uma vez que a melhora na ADM foi significativamente maior no grupo com MCM-bandagem em uma semana de acompanhamento, sem diferenças entre os grupos para os resultados de dor (EVAs ou LDP) em qualquer ponto do tempo. Nossos resultados de melhora da ADM com bandagem são consistentes com outros estudos que investigaram os efeitos da fita em outras condições musculoesqueléticas. Uma única aplicação de bandagem semelhante à utilizada neste estudo foi encontrada para aumentar significativamente ADM de ombro para rotação externa em tenistas juniores de elite (McConnell e McIntosh, 2009). Bandagem também foi mostrada para aumentar a ADM do tornozelo (O'Brien e Vicenzino, 1998), aumentar e manter a altura do arco depois de 10 min de caminhada (Franettovich et al., 2010), e manter a altura do arco durante uma tarefa de aterrissagem de salto (Cordova et al., 2010).

Em contraste com a ADM, melhoras na intensidade da dor presente não foram mantidas para além de 30 minutos de acompanhamento para qualquer intervenção. Existem evidências conflitantes em torno do efeito da bandagem na dor. Um estudo anterior não relatou nenhuma diferença significativa no LDP entre uma bandagem real e uma falsa em pessoas com cotovelo de tenista ( Vicenzino et al, 2003), enquanto outros estudos demonstraram uma redução significativa da dor após a aplicação de fita em condições como síndrome de dor patelofemoral, dor no ombro e fascite plantar (Wang, 1999; Radford et ai, 2006,. Lan et ai, 2010). Devido às evidências conflitantes sobre a contribuição da bandagem para reduzir a dor, o mecanismo da bandagem em condições do ombro necessita investigação mais aprofundada.

Os mecanismos suportando a MCM ou bandagem são incertos, mas é provável que seja multifatorial. Sob condições estáticas e dinâmicas, a bandagem foi mostrada por alterar os parâmetros biomecânicos em outras partes do corpo, como o aumento de altura vertical navicular e do arco longitudinal medial, reduziu a rotação interna da tíbia e eversão do calcâneo, bem como alterou os padrões de pressão plantar do pé (Vicenzino et al, 2005;. Radford et al, 2006;. Vicenzino et al, 2007;. Franettovich et al, 2008, 2010). MCM também pode produzir uma alteração biomecânica, comprovada por um estudo cadavérico, que mostrou que uma técnica replicando a MCM glenoumeral produziu um deslocamento de 7,7 milímetros posterior da cabeça do úmero durante a abdução do ombro (Bradley et al., 2009).

Um mecanismo alternativo de efeito para a MCM pode ser neurofisiológico, uma vez que a MCM produz hipoalgesia rápida e excitação simpática, maior do que os efeitos observados com as condições de placebo ou controle (Vicenzino et ai, 1996, Paungmali et al, 2003a). Um mecanismo explicativo suportando esta terapia manipulativa de indução de modulação da dor é a ativação do sistema inibitório descendente da dor no sistema nervoso central, iniciada pela estimulação da substância cinzenta periaquedutal dorso-lateral (Vicenzinoet al, 1998;.. Sterling et al, 2001; Paungmali et ai., 2003b). Ao nosso conhecimento, nenhum estudo investigou os mecanismos de fixação sob os efeitos clínicos da bandagem ou MCM no ombro.
Este é o primeiro estudo a investigar o curso da resposta a um único tratamento de MCM com o tempo de uma semana com e sem bandagem. Existe uma escassez de pesquisas comparativas sobre o curso de tempo dos efeitos de outras técnicas de terapia manual. Em pessoas com dor lombar, uma única sessão do Mulligan MCM (técnica elevação-perna-inclinada) já havia demonstrado melhora na ADM da elevação da perna reta e na intensidade da dor imediatamente após a intervenção, que foi mantida por 24 h (Hall et al ., 2006). Da mesma forma, uma única manipulação cervical baixa já havia demonstrado melhora significativa da assimetria na ADM de flexão lateral da coluna cervical em 30 minutos e em 4 h de acompanhamento em pessoas com história de trauma na região cervical, com melhoras continuadas até 48 h de acompanhamento em pessoas sem histórico de trauma na região cervical (Nansel et al., 1990). Enquanto nosso estudo demonstrou que uma única sessão de MCM-com-bandagem tem um efeito prolongado (até uma semana) em melhoria na ADM, seria interessante investigar os efeitos aditivos de sessões de tratamento repetidos ao longo do tempo sobre os resultados em dor no ombro.

Comentário é necessário no fato de que nosso estudo investigou os efeitos de uma única sessão de tratamento da MCM com e sem bandagem. Isto não é representativo da prática de fisioterapia padrão, que geralmente envolve mais do que uma sessão de tratamento, e uma abordagem multimodal (ginn et ai., 1997). Dada os efeitos positivos de uma única intervenção da MCM-com-bandagem como identificado em nosso estudo, há uma necessidade de investigar efeitos a curto e longo prazo de um tratamento multimodal da MCM-com-bandagem e exercício físico em pessoas com dor musculoesquelética no ombro.
Deve também notar-se que a população participante utilizada neste estudo era susceptível de ter sido heterogênea em termos de categorias de diagnóstico, como o critério primário de inclusão foi a dor no ombro que limitava o movimento, o que pode ser associado a uma variedade de condições de ombro. Isso não é necessariamente uma limitação do estudo, uma vez que duas revisões sistemáticas que resumem cerca de 50 testes de diagnóstico para doenças do ombro, têm mostrado que há poucas provas de valor diagnóstico para os médicos (Hegedus et al, 2008;. Snyder, 2009). Assim, a heterogeneidade da nossa população de amostra pode melhorar a tradução dos resultados de uma ampla população de pacientes na prática normal de fisioterapia. No entanto, um outro critério de inclusão principal para a amostra deste estudo foi que os participantes deveriam ter uma resposta positiva imediata a MCM durante o processo de triagem. Isso limita a tradução dos resultados para a população em geral dos pacientes.

Outra limitação deste estudo é a ausência de cegos em ambos resultados assessores e nos participantes do estudo para as intervenções. Embora tenham sido feitos todos os esforços para garantir que o resultado assessor manteve-se imparcial durante as avaliações, o risco de viés deve ser considerado na interpretação dos resultados deste estudo.
Para as pessoas com dor no ombro que demonstraram uma resposta positiva a um MCM inicial, MCM-com-bandagem proporciona uma melhora sustentada da ADM, mas não a dor, a uma semana de acompanhamento, que é superior a MCM sozinho.

6. Conclusão

Em pessoas com dor no ombro que demonstraram uma resposta positiva a uma MCM inicial, uma única intervenção da MCM-com-bandagem proporcionou uma melhora na ADM por até uma semana, comparado a MCM sozinho. Este estudo contribui para o crescente corpo de evidências que demonstram os efeitos positivos da MCM sustentada em combinação com a bandagem, e pode ajudar o planejamento do tratamento direto para pacientes com queixas musculoesqueléticas no ombro.

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