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Tamanho e Simetria dos Músculos do Tronco em Dançarinos de Balé Com e Sem Dor Lombar

Gildea JE, Hides JA, Hodges PW. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(8):525-33

Traduzido e adaptado do original Gildea JE, Hides JA, Hodges PW. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2013;43(8):525-33 preservando os direitos e originalidade autoral. Proibida a cópia ou reprodução total ou parcial.

Introdução

Bailarinos clássicos são uma combinação única de atleta e artista que executam padrões de movimentos complexos que exigem força e controle muscular. Balé coloca exigências particularmente elevadas sobre o tronco, devido à exigência de extrema amplitude de movimento e tolerância a forças de alta compressão 1. Uma possível sequela destas cargas na coluna vertebral pode ser dor lombar (DL), que é consistentemente relatado por ser uma das lesões crônicas mais prevalentes no balé profissional 2, 9,14,25.

Em não dançarinos, DL está associada com alterações musculoesqueléticas, incluindo alteração no tamanho do músculo e simetria, 3,4,11,22 e gordura 37. Estas alterações incluem área transversal reduzida (AT) dos multifidos em pacientes com DL aguda, subaguda e crônica 3 22, 11. Duas investigações descobriram que as pessoas com dor lombar unilateral tiveram um multifido menor no lado 3, 22 e ao nível da dor na coluna vertebral 22. Essas mudanças foram associados com maior duração do sintoma 3. Outro estudo descobriu que as pessoas com lombalgia unilateral tem menor AT dos multifidos bilateralmente e simetricamente 4. Por outro lado, quando a AT do eretor da espinha foi diferenciado dos multifidos, as mudanças na AT não foram demonstradas em pessoas ativas com DL crônica 4, 11.

As alterações em outras músculos foram identificados. A AT do músculo psoas demonstrou ser reduzida bilateralmente em pessoas com DL crônica, e 40 esta redução na AT tem sido associada com o aumento da duração do sintoma doloroso no lado em indivíduos com DL unilateral 3, 10. Em jogadores de criquete com DL, quando comparado com aqueles sem dor, a AT do músculo quadrado lombar é menor unilateralmente 16 e é proposto para ser relacionado a defeitos da pars inter articular.12 Apesar da prevalência de DL em bailarinos profissionais, mudanças na AT dos músculos do tronco (por exemplo, multifido, eretor da espinha, psoas e quadrado lombar) não foram investigado em neste grupo.

Um dos principais objetivos no balé é a manutenção da estrutura corporal simétrica, com a capacidade de executar tarefas igualmente em ambos membros inferiores 28. Há evidências de que indivíduos saudáveis, não atléticos não têm nenhuma diferença entre esquerda e direita na AT do eretor da espinha, multifidos, psoas, ou quadrado lombar 7, 33. Hides et al 22 relataram uma diferença média em AT de multifidos de menos de 5% entre os lados em todos os níveis lombares. Da mesma forma, em um grupo de elite de remadores não houve assimetria na AT do multifidos, eretores da coluna, ou psoas entre os lados 36. Em contraste, a AT muscular difere entre os lados em indivíduos envolvidos em atividades desportivas, que são predominantemente assimétricas. Por exemplo, os músculos paraespinhais e multifido mostraram ser maiores no lado dominante em jogadores de críquete 16, 42. O músculo quadrado lombar foi mostrado ter hipertrofia do lado do braço dominante em jogadores de boliche 12, 16 , 42. O quadrado lombar também é maior no lado do membro de fixação em jogadores de futebol de elite australianos, enquanto que a AT do músculo psoas tem sido mostrado para ser maior na perna de chute 15. Devido à intenção simétrica de balé, seria de se prever que os músculos do tronco fossem simétricos neste grupo.

Em adição à redução da AT muscular, sinais de degeneração muscular incluem aumento da proporção de gordura e tecido conjuntivo 26, 40. Diversos estudos demonstraram um aumento da AT de gordura no multifidos 26, 30,37,40 (mas não no psoas 40 ou o eretor da espinha 37) associado a DL crônica. No entanto, esta observação não é universal, e outros autores não encontraram aumento da gordura nos músculos multifidos de participantes com dor lombar crônica em comparação com os participantes sem dor pareados por idade e nível de atividade 4, 11. Anos de idade parece ser um fator importante, como há uma maior incidência de depósitos de gordura com o aumento da idade 11 e uma forte associação entre a presença de depósitos de gordura no multifido e DL em adultos, mas não adolescentes 30. Embora Parkkola e cols 40 relataram uma maior incidência em mulheres e comentaram que isto pode ser devido ao aumento da porcentagem de gordura corporal, Kjaer e cols 30 não mostraram uma associação entre gordura e sexo, composição corporal, ou atividade física. No início deste estudo, não ficou claro se a gordura estaria presente nos multifidos em uma população de jovens, magros dançarinos, altamente ativos com DL.

Há evidências de que o músculo CSA difere entre gêneros 24, 33. A AT anatômica dos músculos paraespinhais lombares combinado com o multifidos e quadrado lombar tem sido mostrado ser maior em homens do que mulheres 33. A AT do músculo psoas também é maior em homens, em atletas e não atletas 24, 33. Nestes estudos, um pouco da variabilidade entre os participantes pode ser explicado pela grande variedade de altura e peso da população da amostra. Como a altura e o peso de dançarinos eram relativamente consistentes, estava previsto que dançarinos teriam ATs maiores do que dançarinas.

Com base nos dados existentes da AT muscular na elite das populações esportivas e pessoas com DL, desenvolvemos uma série de hipóteses. A hipótese principal era de que dançarinos com DL teriam AT diminuída dos multifidos, psoas e quadrado lombar, mas AT inalterada dos músculos eretores da coluna. Nós previmos que não haveria infiltrado de gordura em dançarinos com DL em comparação com dançarinos sem dor. Além disso, pusemos a hipótese de que o multifido, eretores da coluna, psoas e quadrado lombar seriam simétricos em bailarinos saudáveis e maiores em bailarinos do que em bailarinas.

Métodos

Participantes

Trinta e um bailarinos (14 homens, 17 mulheres) de The Australian Ballet foram voluntários de possíveis 49 bailarinos. Desta amostra, foram identificados bailarinos com e sem lombalgia. A duração do tempo dançando variou de 7 a 28 anos, incluindo dançar profissionalmente para 1 a 13 anos. Suas posições variaram de figurantes a bailarinos principais. Todos os dançarinos que completaram o questionário de atividade física (n = 27) marcaram categoria de alta atividade física 8. A maioria dos bailarinos indicaram mão direita dominante (94%) e que preferiam chutar uma bola com a perna direita (97%). Dados demográficos, incluindo idade, sexo, anos de dança, a dominância dos membros, e as medidas antropométricas, foram registrados a partir de cada participante. Pontuações de hipermobilidade, 34 lugar e grau de curvatura da coluna vertebral, 32 diferença no comprimento de membro inferior, 32 e participação funcional da perna 39 foram medidos por um fisioterapeuta experiente.

DL foi investigada em um número de maneiras. Os participantes preencheram o Questionario de Atividade Física Internacional Longo 8 e questionários relacionados à saúde geral e lesões, o último dos quais incluía um gráfico de corpo em que os dançarinos indicavam a área de dor. Dançarinos que indicaram que tinham dor (atual ou anterior), na região da lombar, nádegas, ou quadril (virilha ou lateral do quadril) foram convidados a preencher um questionário mais detalhado relacionado com a sua condição. Apresentação foi discutida com a equipe de fisioterapia, que forneceu assistência para os dançarinos para determinar, com base na sua avaliação física detalhada, se a dor foi reproduzida por provocação da região lombar só, ou por provocação de outros além da parte inferior das costas (ou seja, estruturas como o quadril e pelve). Como 10 bailarinos relataram ter dor na região do quadril, além de LBP, e não houve casos de dor na região do quadril sem DL, dançarinos foram divididos em três grupos para comparação: Dançarinos sem dor no quadril ou DL (sem dor grupo, n = 8), os dançarinos, com apenas DL (grupo LBP, n = 13) e dançarinos com a dor no quadril e DL (grupo dor no quadril e DL, n = 10). Este agrupamento foi considerado necessário porque a análise preliminar das medidas musculares indicou que a presença de dor no quadril influencia da relação entre DL e AT do músculo. Severidade da dor na região lombar e no quadril foi medida utilizando uma escala visual analógica de 10 cm. Participantes com DL também completaram o Questionário de Deficiência de Roland-Morris 45 e Oswestry 13.

Imagem por Ressonância Magnética

Depois de uma triagem médica para contra-indicações de ressonância magnética, os participantes foram posicionados em decúbito dorsal, com os quadris e joelhos apoiados em ligeira flexão sobre uma cunha. Exames de ressonância magnética de L2 para o trocânter menor foram feitas usando um MAGNETOM Sonata sistema de ressonância magnética de 1,5 T (Siemens AG, Erlangen, Alemanha). Uma sequência rápida de imagem verdadeira com precessão em estado estacionário, utilizando-se 28 × 8 mm e 12 cortes contíguos × 4 mm centrado no disco L3-4, foi utilizada para as imagens estáticas.

Imagens de ressonância magnética foram arquivadas digitalmente para posterior análise e identificação antes da medição. As ATs do multifidos, eretor da espinha, psoas e quadrado lombar foram medidos por rastreio manual em torno das bordas dos músculos usando o Imagem de Versão J 1.42q (FIGURA 1). Todas as medições foram feitas pela mesma pessoa, que desconhecia o grupo participante. As ATs dos músculos paraespinhais, multifidos e lombar foram medidos bilateralmente nos níveis lombares L2 até L5 a partir de imagens obtidas ao nível do disco intervertebral, em que as articulações zigapofisárias lombares e bordas musculares foram claramente identificadas 20. As ATs dos músculos quadrados lombares foram medidas bilateralmente ao nível do disco L3-4, e os músculos psoas foram medidos nos níveis vertebrais L4-5. Esses níveis vertebrais representam a maior AT desses músculos, 33, que se pensa estar relacionada com a maior força gerada pelo músculo 38. Tecido não contrátil que pôde ser distinguido de tecido muscular foi excluído do cálculo da AT 26. Repetibilidade e confiabilidade das medições da AT dos músculos do tronco de exames de ressonância magnética foram relatadas anteriormente 17, 20. Presença de gordura nos músculos multifidos foi graduada por meio de inspeção visual e, quando presente, a sua AT foi medida utilizando os seguintes critérios: "normal" para estimativas de 0% a 10% de gordura no músculo, "leves" de 10% a 50% de gordura e "grave" para maior do que 50% de gordura 30.

   FIGURA 1

Análise Estatística

O software STATISTICA Versão 9 (StatSoft Pacific Pty Ltd, Melbourne, Austrália) foi utilizado para análise de dados. O nível alfa foi fixado em P <0,05. A análise revelou que não houve diferença entre as ATs do multífido e eretores da coluna, se a dor nas costas ou região do quadril foi a direita, esquerda ou bilateral (todos, P> 0,05). Pontuação de hipermobilidade, faixa de "participação funcional," anos de formação em dança, diferença no comprimento, e local e grau de curvatura da coluna vertebral foram eliminados da análise, pois não influenciaram na AT dos músculos em uma análise preliminar de covariância (todos, P > 0,05). Como todos os dançarinos eram de constituição magra, altura foi principal variação entre os indivíduos, e peso e índice de massa corporal (IMC) não foram incluídos na análise.

Para a análise principal, análises separadas de covariância utilizando um modelo linear geral foram conduzidas para comparar a AT dos músculos paraespinhais e multifidos (em níveis L2-L5), o psoas maior (em níveis L4-L5) e o quadrado lombar (nos níveis L3-L4) entre os lados direito e esquerdo (medidas repetidas) e entre os três grupos.

Resultados

Análise da AT do multifidos revelou uma diferença significativa entre os grupos (efeito principal para o grupo, P = 0,049). AT do multifidos em níveis lombares L3, L4 e L5 de ambos os lados era maior em bailarinos sem dor em comparação com aqueles com DL (post hoc para todos, P <0,024). A AT do multifido em L3 em ambos os lados e L4 à direita também foi maior no grupo sem dor, em comparação com a dor no quadril e grupo DL (post hoc para todos, P <0,027). Além disso, AT do multifidos no lado esquerdo em L4 e L5 foi maior para o grupo dor do quadril e DL em comparação com o grupo de DL (post-hoc para todos, P <0,033). Houve um padrão semelhante no lado direito, que não alcançou significância em L5 (P = 0,06) ou L4 (P = 0,27). AT do multifidos não diferiu entre os grupos em L2 (post hoc para todos, P> 0,44). Não houve diferença entre os dançarinos do grupo sem dor e com dor (DL e dor no quadril e DL), ou entre os dois grupos de dor (DL e dor no quadril e DL), para AT dos eretores da coluna (efeito principal para o grupo, P = 0,10), psoas (efeito principal para o grupo, P = 0,55), ou quadrado lombar (P = 0,70). A gordura foi evidente apenas nos multifidos de cinco participantes (4 mulheres e 1 homem, em todos os grupos de dor), e todas foram classificadas "normal", como a AT total de gordura foi inferior a 10% nos músculos.

ATs do psoas (efeito principal para sexo, P <0,0001) e músculo quadrado lombar (efeito principal para sexo, P = 0,01) foram maiores no sexo masculino em comparação com dançarinas, mas não o eretor da espinha e multifido. Houve um efeito significante de anos de dança profissional na AT do psoas (efeito principal por anos de dança profissional, P = 0,03).

Discussão

Este estudo encontrou assimetria na AT do multifidos entre os lados em bailarinas clássicas. Os resultados também demonstram que a DL se associa com uma menor AT dos multifidos em dançarinos. Dançarinos com DL atual ou uma história de DL tinham uma AT menor dos músculos multifidos nos níveis lombares inferiores, e isso não foi afetado pela dominância, gênero, lado das costas ou dor no quadril. A atrofia aparente das multifidos estava presente na população jovem e altamente atlética, apesar dos dançarinos operando em pleno funcionamento e relatando baixa deficiência. Assim, os elevados níveis de atividade física não são suficientes para manter as propriedades deste músculo.

De acordo com nossa hipótese, e os dados de outras populações, a AT dos músculos multifidos foi diminuída em bailarinos com DL 3, 11,22,40. Dançarinos com dor no quadril combinado com DL também tinham músculos multifidos significativamente menores em L4 e L5 comparados com dançarinos sem DL, mas a diferença de tamanho em comparação com os indivíduos sem dor era menor do que aqueles com apenas DL. A presença de dor na região do quadril pode estar associada com a função muscular lombo pélvica diferente em comparação com o que se relaciona com a DL isolada. Em alternativa, a diferença entre os dois grupos pode ser devido ao potencial de alguns dos indivíduos com dor no quadril combinado com DL terem patologia primária no quadril, com carga compensatória sobre a coluna vertebral e subsequente DL. Futuras investigações de ATs de músculos na região do quadril em bailarinos com dor no quadril e DL podem se provar informativas. Além disso, como mudanças no controle dos músculos abdominais são comumente relatados em associação com a DL em atletas, 16,18 uma análise mais aprofundada das ATs desses músculos em bailarinos pode ser valioso.

Embora vários autores tenham relatado maior teor de gordura no multifidos em pessoas com dor lombar, 26,37,40 qualitativamente, a nossa população dançarino tinha muito pouca gordura, em qualquer dos músculos estudados. Isto é consistente com nossa hipótese nula e com as observações de outros grupos 4,11 que compararam pessoas com dor lombar com idade e atividade emparelhados e não encontraram uma associação entre gordura e lombalgia crônica. A explicação para as observações contrastantes não é clara. A faixa etária da população atual de dançarinos (17-32 anos) está entre as idades investigadas por Kjaer et al, 30 que não mostrou associação entre infiltração de gordura e DL em participantes de 13 anos e uma forte associação entre os participantes de 40 anos de idade . Assim, a idade pode explicar a ausência de depósitos de gordura. A composição corporal também tem sido sugerida como um fator por alguns autores 40, mas contestada por outros 30. O IMC dos bailarinos com DL foi menor (média de 20 kg/m2) do que populações estudadas por autores que não observaram gordura no multifido (média de 11 23 kg/m2, média 4 24 kg/m2) e aqueles que o fizeram (média de 37 24 kg/m2, média 40 27 kg/m2). IMC não parece explicar plenamente as diferenças em teor de gordura em associação com atrofia do multifido em alguns estudos.

Se o tamanho menor dos multifidos em bailarinos com DL indica atrofia dos músculos ou se é porque há hipertrofia dos músculos nos dançarinos sem dor não é claro. O tamanho dos músculos multifidos demonstrou ser diminuída em não dançarinos com DL aguda / subaguda 22 e crônica 11 bilateralmente, 4 no lado da dor, e no nível de provocação da dor, e está relacionada com a duração dos sintomas 3. Em estudos transversais em humanos, não é possível determinar se a redução do tamanho precede ou segue o aparecimento da dor. No entanto, num modelo suíno, Hodges et al 23 demonstraram que a lesão do disco intervertebral L3-4 induzia atrofia do multifidos ipsilateral, com a maior perda de AT adjacente ao processo espinhoso L4 imediatamente caudal ao disco lesado. Para complicar a questão em dançarinos, o músculo multifidos pareceu ser maior em dançarinos sem dor do que na população em geral, embora não tenha sido realizado um estudo comparativo específico de sujeitos emparelhados e algumas das diferenças entre os estudos que podem estar relacionados com diferenças no método (por exemplo, a identificação dos limites do músculo). É possível que os músculos multifidos maiores em bailarinos sejam protetores da DL e podem estar relacionados com as demandas funcionais específicas de dança (por exemplo, a postura da coluna vertebral ou de extensão lombar e de quadril sustentada e repetitiva). Segue-se que a falha de hipertrofia pode contribuir para o aparecimento de DL e conta para a AT menor do músculo multifidos visto em dançarinos com DL. Uma explicação alternativa é que os multifidos pequenos em dançarinos com DL (em relação ao dançarinos sem dor) podem ser devido a um mecanismo inibitório semelhante ao proposto para explicar o tamanho menor do músculo em DL / lesão em não dançarinos e animais. Mais pesquisas são necessárias para resolver esta questão.

Previmos que DL em dançarinos estaria associada com a diminuição da AT dos multifidos, e dos músculos psoas e quadrado lombar, mas que a AT dos músculos eretores da espinha ficaria inalterada. Em contraste com a nossa hipótese, as ATs do psoas e do músculo quadrado lombar não diferiram entre os dançarinos sem dor, aqueles com apenas DL, ou aqueles com a dor na região do quadril e DL. Isto é consistente com os dados de Danneels et al, 11 que compararam a AT do psoas em pessoas com DL aos controles saudáveis pareados e não encontraram nenhuma diferença entre os grupos. No entanto, ele contrasta os achados de outros autores que relataram diminuição da AT do psoas em indivíduos com DL, 3,10,40 especialmente em conjunto com dor na perna 3, 10. Assimetria do quadrado lombar tem sido associada com DL em jogadores de críquete de elite e pode ser relacionada à atividades assimétricas 12, 16, mas não foi evidente nesta população de bailarinos. Apesar de não haver diferenças evidentes na análise do grupo, as diferenças específicas podem ter estado presente em indivíduos ou subgrupos. Isso seria consistente com a evidência das mudanças na AT do músculo psoas no subgrupo específico de pessoas com lombalgia associada com ciática 3, 10. A constatação de que a AT dos eretores da coluna não diferiram entre os dançarinos, sem dor, apenas com DL, ou tanto com dor no quadril e DL era consistente com nossa hipótese e é apoiado por dados de outros estudos 4, 11. Danneels et al 11 não encontraram nenhuma diferença nas ATs do eretor da espinha entre pessoas com DL e controles saudáveis. Da mesma forma, Beneck Kulig e 4 não encontrou nenhuma diminuição no volume dos músculos eretores da espinha em pessoas com lombalgia crônica em comparação com indivíduos saudáveis. A ausência de assimetria significativa do eretor da espinha, psoas, e o músculo quadrado lombar em bailarinos com dor pode ser devido às exigências simétricas de dança ou outros fatores.

Em contraste com a nossa previsão de AT simétrica de multifidos em bailarinos saudáveis, a AT do multifido foi maior no lado direito em relação ao esquerdo, tanto para grupo livre de dor e grupo com DL. Isto é semelhante ao observado em outras populações, como jogadores de críquete 16 e outros atletas de elite, 42 que têm maior AT de multifido, eretores da espinha e / ou multifidos combinados com eretor da espinha no lado do braço dominante, e contrasta com observações em não dançarinos 7, 22,33 e remadores, de 36 anos que têm ATs simétricas desses músculos. É notável que, apesar da aspiração do balé em igual proficiência em cada perna, há evidências para a preferência dos membros nas tarefas de dança e viés lateral de ensino, que é tipicamente para a direita 28, 29. A maioria dos dançarinos no atual estudo indicaram que eles tinham membro direito dominante. Os resultados de um maior multifido direito coincidi com o lado dominante dos bailarinos e pode estar relacionado a essa preferência lateralidade.

A maior AT do psoas e do músculo quadrado lombar no sexo masculino em comparação com dançarinos do sexo feminino coincide com os dados de não dançarinos 33. No entanto, ao contrário dos nossos dados, Marras et al 33 também relataram maior multifidos / eretores da coluna nos homens. Embora bailarinos façam mais levantamento do que as mulheres, ambos os sexos, realizam uma série de outras ações que colocam grandes exigências sobre a coluna vertebral (por exemplo, realização repetitiva de extensão da perna e extensão do tronco prolongada). Este último ponto pode explicar a semelhança do tamanho dos músculos paravertebrais em relação à altura entre bailarinos masculinos e femininos.

É difícil comparar diretamente as ATs musculares registradas em nosso grupo sem dor com outras populações, devido ao pequeno número de dançarinos que nunca experimentaram DL e a variação nos métodos e análise de dados entre os estudos (por exemplo, muitos estudos têm associado o multifido e eretores da coluna). Poderia ser fundamentado que os bailarinos teriam ATs maiores de músculos extensores da coluna vertebral do que não dançarinos devido a maiores valores de pico de torque de extensão registrado neste grupo em comparação com não dançarinos, 6 e para a correlação entre a AT combinada do multifido e eretores da coluna e torque de extensão 43. A partir dos dados disponíveis, dançarinos homens parecem ter maior AT de multifido em L3, L4 35, 19,31,44 e L5 31 que os não dançarinos saudáveis. Eles também tinham maiores músculos multifidos em L2-L5 que jogadores de críquete de elite com uma média de idade e altura semelhante, mas maior média de peso 21. Dançarinos saudáveis do sexo feminino também tiveram maior AT de multifido em L2, L3, 19 e L4 20, de 44 anos em comparação com não dançarinos, mas não em L5 20, 44. Bailarinos saudáveis também tiveram maiores músculos multifidos em L4 em relação a L5. Este resultado é consistente com alguns autores 31, no entanto, outros autores relatam que o músculo multifido é geralmente maior em L5 do que L4 16, 20,44. Não existem dados comparativos foram encontrados para a AT do eretor da espinha lombar.

O aumento da AT do músculo psoas, com o avanço dos anos de dança profissional é uma descoberta interessante. Peltonen et al 41 também encontraram uma correlação entre o tempo de treinamento físico, AT do psoas e força de flexão do tronco em um grupo de adolescentes dançarinas de balé, ginastas e patinadores. A correlação entre o tamanho do músculo psoas e anos de dança profissional pode refletir o alto uso dos músculos psoas no balé, apoiando o papel proposto para os músculos psoas como flexores de quadril e tronco 5.

Uma limitação do estudo foi o pequeno tamanho da amostra, que foi devido à natureza de elite da população de balé clássico profissional. Isso pode ter afetado algumas das análises. Por exemplo, existe evidência de que a presença de escoliose está associada com a assimetria do tamanho do multifidos 27. O pequeno número de dançarinos neste estudo, com curvas da coluna superior a 10 ° (n = 4), pode explicar a falha deste relacionamento em alcançar significado. O pequeno número de dançarinos sem DL e a necessidade de dividir o grupo em dor apenas DL e tanto dor no quadril quanto DL também pode afetar as conclusões que podem ser tiradas a partir dos resultados.

Conclusão

Os resultados deste estudo demonstram assimetria de AT do multifido em dançarinos. O estudo também fornece evidências de que a DL e dor na região do quadril combinado com DL em bailarinos clássicas estão associadas com menor tamanho dos músculos multifidos. Ensaios clínicos são necessários para determinar se essa mudança no tamanho do músculo pode ser revertida com as estratégias de tratamento específico e se esta está associada a alterações nos sintomas da DL.

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